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1、 第二节 呼吸科检查操作常规一、 纤维支气管镜检查适应征1临床或胸部X线阴影疑及肺癌者。2不明因素的咳嗽、咯血。3.疑为支气管腔内阻塞性病变者,如肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需通过活检或刷检或支气管肺泡灌洗确诊者。5收集下呼吸道分泌物做细菌学检查。.因素不明的喉返神经或膈神经麻痹者。7气管食管瘘。用于解除肺不张、钳取异物，用激光、高频电刀解除气管内梗阻。.急诊急救用。职责1.纤支镜检查医师负责具体的检查、诊断、操作、治疗及其她技术操作工作：2及时完毕多种检查、诊断、治疗和技术操作工作，负责填写诊断报告。3.认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错
2、事故的发生。4.内镜室护士负责多种仪器设备的管理、检修、保养工作。5.纤支镜检查医师严格掌握纤支镜检查的适应症、禁忌症和并发症。禁忌症1肺功能严重损害，不能耐受检查者。2心功能不全，严重高血压或心律紊乱者。3.全身状态或其她器官极度衰竭者。4.积极脉瘤。5.出凝血机制严重障碍者。哮喘发作或大咯血,原则上属禁忌，若作为急救治疗措施应谨慎考虑。7对麻药过敏,不能用其他药物替代者。并发症1.麻醉并发症。喉、支气管痉挛。3低氧血症。4感染。心血管并发症。6.咯血。.气胸。并发症的解决 在镇定状态下进行检查,特别是存在危险的患者，对呼吸循环动态变化要尽早采用措施,必须保护血管。留置注射用针的部位要选择血
3、压测定部位对侧的上肢。此外,涉及镇定药的拮抗剂等急救药物和插管装置等急救设备要在手头常备，可以随时取用。被检查者处在睡眠状态时,有时因舌根后坠引起呼吸克制，舌根后坠时可尝试下颌上抬法,多数状况下有效。血氧饱和度低时，一方面嘱被检者做腹式呼吸，然后吸氧。如果仍未改善，可静脉注射镇定药拮抗剂促醒。无论与否采用了镇定措施,前述所有的并发症在任何时候均有也许发生。操作程序1. 术前准备() .术前一方面要理解病史、检查目的、特殊规定,其她检查的状况,有无内镜检查禁忌,有无药物过敏史及急性、慢性传染病。() .向患者讲清晰检查目的、必要性及配合检查须注意的事项，填写内镜检查或介入治疗告知书,并经医患双方
4、签字批准。(3) .检查前禁食、进水、至少6小时。(4) 术前30分钟皮下注射吗啡阿托品0.5-mg,可达到镇定和减少呼吸道分泌的作用。() 操作前用12%利多卡因做咽喉部及鼻腔粘膜喷雾,每隔3分钟一次,共3次。有麻醉剂过敏史者应慎用,需备肾上腺素。(6)按顺序检查多种器械与否准备妥善并在内镜屈曲部涂上少量润滑硅油,禁用其她油脂性润滑剂，内镜镜面最佳涂上硅蜡。2. 操作要点(1） 患者取仰卧位，头部略向后仰,两腿伸直。（2) 取下患者活动假牙，松解领扣和裤带,放置并嘱受检者咬住口圈(垫)。3. 插镜措施术者面向患者,左手持操纵部,右手在距镜端0c处持镜，将镜面对准患者舌根部,将镜端自口垫中插至
5、咽后壁，左手边调节角钮方向，使之顺利达到咽喉部,窥见会厌与声门,观测声带活动状况,通过声门将镜送入气管。在徐徐送镜时观查气管粘膜及软骨环,直至隆突。确认两侧主支气管口后，先检查健侧，然后将镜退回气管分叉处,再依此检查患侧,如发现病变,根据需要做刷检或钳检。获得的标本粘贴于小滤纸片上,置入l 0福马林溶液内固定，送病理学检查。 细胞学取材应于活检后,检查结束迈进行。移去活检钳阀门，换上刷子阀门。经刷子阀门插细胞刷，通过活检管道将刷子头部插入气管或支气管在病变及其周边轻轻拭刷。先做24张涂片后，再将细胞刷拔出内镜。涂片立即放在5乙醇中固定送检。4. 术后解决（1） .术后l2小时，待麻醉作用消失后
6、,才干进食。当天宜进温软食物。(2).拔镜后如有咽喉部疼痛不适或声嘶，予以药物漱口或含片。二、胸膜腔穿刺术适应证1检查胸膜腔积液的性质。2.抽液减轻压迫症状。通过穿刺给药等。禁忌证1出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。.血小板计数G/L者,应在操作前先输血小板。3体质衰弱、病情危重,难以耐受操作者。.患者肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大泡、肺包虫囊肿。措施1.嘱病人面向椅背坐于椅上，两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2穿刺前应在胸部叩诊实音最明显的部位处进行,一般常选肩胛下角线79肋间,也可选腋中线第7肋间或腋前线第5肋间为
7、穿刺点。包裹性积液可结合x线或超声波检查决定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。.用1利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部麻醉。对过敏体质者应在术前做利多卡因过敏实验。5.术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵御感忽然消失时，表达已穿过胸膜壁层。此时,接上注射器，转动三通活栓使与胸腔相通,进行抽液。助手用血管钳协助固定穿刺针,避免针头过深而损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓,使其与外界相通,6如采用较粗的长针头替代胸腔穿刺针时,应先将针座后的胶皮管用血管钳夹住，然
8、后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开血管钳,抽吸胸腔内积液。注射器抽满后,夹紧胶皮管,取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定后嘱病人静卧。注意事项1操作前应向病人阐明穿刺的目的,以消除其顾虑。对精神过于紧张者，可于术前半小时服安眠酮01g或可待因0.03 g以镇定止痛。.操作中应不断观测病人的反映，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反映，或浮现持续性咳嗽、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液,并皮下注射：1,0肾上腺素305ml或进行其他对症解决。一次抽液不可过多、过快。诊断性抽液510ml即
9、可,一般初次不超过000m，后来每次不超过l50。疑为化脓性感染时，助手用无菌培养管留取标本，然后送细菌培养及药敏实验。检查瘤细胞时，则至少需50ml液体并应立即送检,以免细胞自溶。4穿刺与抽液时，应注意无菌操作并避免空气进入胸腔。5应避免在第9肋间隙如下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。三、胸膜活检术适应证1.任何未明确病因的渗出性胸膜炎。2胸膜增厚病因不明者。禁忌证.出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。2.血小板计数50G者，应在操作前先输血小板。3体质衰弱、病情危重,难以耐受操作者。4患者肺功能严重不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大泡、肺包虫囊肿。5.皮肤感染如脓皮病或带状
10、疱疹病人,感染控制后再实行操作。.慢性脓胸胸膜活检应谨慎,避免形成皮下气肿。7病变位于心脏和大血管附近或可疑血管病变者。准备工作1.向病人及家属阐明穿刺的目的，签字批准后实行。叮嘱病人在操作过程中,避免深呼吸和咳嗽,有任何不适应及时提出。2有药物过敏史者,需作普鲁卡因或利多卡因皮试。皮试阴性者实行。3.器械准备:胸膜活检针、治疗包、无菌手套、2普鲁卡因或利多卡因、样品收集瓶（预放人10%甲醛)。操作措施.病人体位：患者取坐位,面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者,可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。2.穿刺点定位(1)活动性胸腔积液的病人,先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位,
11、并在超定位后进行穿刺。(2)包裹性胸腔积液的病人,应在超定位后进行穿刺。（)常选择肩胛下角线7肋间、腋后线7肋间、腋中线7肋间、腋前线56肋间。 (4)穿刺点用龙胆紫在皮肤上作标记。3.消毒:分别用碘酒、酒精或络合碘在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒，消毒范畴直径约5m。铺盖无菌孔巾，用胶布固定。4.局部麻醉：以注射器抽取利多卡因,在肋骨上缘于穿刺点垂直进针,作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽,观测无气体、血液、胸腔积液后，方可推注局麻药。在估计进入胸腔前，应多点注药以麻醉胸膜。在回抽出胸腔积液后,在记录穿刺针的深度后,拔除局麻针。.穿刺：(1）换用胸膜活检针,左手固定穿刺部位局部皮肤
12、,右手持活检针,沿麻醉部经肋骨上缘将套管连同穿刺针一同垂直缓慢刺入,当针尖抵御感忽然消失后表白针尖已进入胸膜腔。拔除穿刺针,固定套管,在套管上接上1毫升注射器，可抽出胸腔液体。(2)将套管拔出少量,至刚好不能回抽出液体，估计此时套管正好位于壁层胸膜处。(3)在套管内放入钝头钩针及针芯开始进行钩取胸膜的操作。（)缓慢拔出钝头钩针时,应有明显的阻力，表白的确钩住了胸膜组织，然后迅速拔针，此时在钩针上可有胸膜组织,将胸膜固定。(5)反复上述环节,分别在穿刺点的上、下、左、右活检，至少取3块胸膜组织。注意事项.胸膜活检操作前必须征求病人及家属意见,签字批准后实行。穿刺前应明确积液的大体部位，B超明确穿
13、刺点后实行操作。左侧穿刺位置不应过低。3.在穿刺过程中,应叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽。4.穿刺前,应仔细检查活检针，并认清套管针及钝头钩针的定位标志,明确每次钝头钩针的方向与活检方向一致。5应由肋骨上缘进针,避免损伤肋间神经和血管。病人在穿刺中有任何不适,不能坚持者，应立即停止操作，拔除穿刺针。7在整个活检过程中，应注意随时保持套管针的密闭状态，避免气胸发生。并发症及解决1胸膜反映:病人在穿刺过程中浮现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反映,应立即停止操作，让患者平卧。观测血压、脉搏变化。必要时皮下注射：1000肾上腺素O.3.5l，或静脉注射葡
14、萄糖液。在下次操作前,应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾虑，可在操作前半小时予以安定。2.血胸：多由于操作时刺破肋间动、静脉所致。发现抽出 血液(应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝,而血性胸腔积液不可凝)，应停止操作,观测血压、脉搏、呼吸的变化。3气胸:操作时，少量的气胸几乎是难免的,多由于套管针漏人空气所致，如病人无症状，可不必解决。如果病人在穿刺后浮现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸。此时应按气胸解决。.穿刺点出血：一般为少量出血,消毒棉球按压即可止血。5.胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需用抗生素治疗,大量脓胸可行胸腔闭式引流。6麻醉意外：少见，应预先予以皮
15、试,皮试阴性者才进行操作，如浮现，应立即皮下注射11000肾上腺素0.51rl，必要时35分钟后可反复。四、气道反映性测定措施支气管激发实验气道反映性是指气道对于多种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反映气道反映增高是支气管哮喘的重要特性之一,是气道炎症的间接反映绝大多数哮喘患者气道反映性增高对于症状体征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或处在缓和期者肺功能检查成果（FEV1)接近正常或正常者，气道反映测定可作为除外或拟定诊断的有力根据持续观测有助于判断触发因素、病情发展和治疗效果.对于哮喘的流行病学研究和平喘药的疗效评估也有重要意义.但是气道反映性增高者并非都是哮喘,需结合临床综合判断。乙酰甲胆碱、组织胺吸人激发实验受试者应具有的条件1.疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已
