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1、- 肠外肠内营养临床操作标准2006 版 第一局部 住院患者营养风险筛查NRS 2002方法第二局部 肠外营养支持标准第三局部 肠外营养液输注途径操作标准第四局部 肠内营养输注泵操作标准.肠外肠内营养操作标准2006 版 第一局部 住院患者营养风险筛查方法一、 营养风险筛查概念：由医务人员实施的快速、简便方法，决定是否需要制订营养方案。营养风险筛查需要用体质指数body mass inde*, BMI。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值18.5BMI 24。用于筛查的4个问题是：1原发疾病对营养状态影响的严重程度。2近期内31个月体重
2、的变化。3近一周饮食摄入量的变化。4体质指数身高、体重。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。二营养风险筛查方法第一步：首次营养筛查筛查工程是否1BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%50。轻度 1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度 2分一般情况差或2个月内体重丧失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度 3分BMI5%或3个月体重下降15或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100。重
3、度 3分需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值总分年龄 超过70岁者总分加1分即年龄调整后总分值 NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分￥。结论：总分值3分：患者处于营养风险，开场制定营养治疗方案。总分值 = 3分2） 严重疾病 =3分3） 中度营养状态受损轻度疾病21分4） 轻度营养状态受损中度疾病12分执笔：蒋朱明，陈伟，江华，陶晔璇第二局部 肠外营养支持标准一 适应证 参见指南适应证相关局部。二 禁忌证 l 血流动力学不稳定。l 终末期肝肾功能衰竭。l 胃肠道功能正常且可承受足量的肠内营养者。三 支
4、持途径（一） 周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期1014天应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。（二） 中心静脉1. 经周围静脉进入中心静脉Peripherally Inserted Central Catheter, PICC适合长期2周应用。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。注意：严格按标准护理详见输注途径标准相关章节2. 锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。四 输注方式
5、（一） 多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应6hr。（二） 全合一All-in-One 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进展输注。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。（三） 二合一Two-in-One 附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及考前须知： l 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进展
6、配制。混合顺序： 电解质溶液10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂、水溶性维生素、微量元素制剂先后参加葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液； 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合； 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。图1l 保存：避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。l 考前须知： All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；电解质不宜直接参加脂肪乳剂液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于1
7、50mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。 防止在肠外营养液中参加其他药物，除非已经过配伍验证。葡萄糖氨基酸电解质钠、钾、钙*、镁*；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂充分混合脂肪乳剂脂溶性维生素全和一溶液图1 肠外营养配制途径五 肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液根本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。（一） 热卡 一般2530kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡1520kcal/kg.d有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。（二） 氨基酸 l 成年人蛋白质应用的平安剂量为0.75g/kg.d。
8、l 肠外营养液中，氨基酸的供应量应为0.81.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质12g/kg。l 肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应到达150200:1；高应激状况/高蛋白质需要时肝肾功能正常，非蛋白热卡: 氨基酸氮应到达100:1。l 应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。（三） 脂肪乳剂l 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%50%，*些情况下可到达60%以上。成人常用剂量为1.21.5g/kg.day。l 为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话
9、，总量需加倍。l 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。l 第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/ (kg.h)。l 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。（四） 葡萄糖l 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)l 根据肠外营养输注途径，决定全和一营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。（五） 液体量 因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三局部。成人生理需
10、要量20002500ml/天。（六） 电解质 应每天供应，推荐需要量见表1。表1人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量mlNa+mmol/LK+mmol/L60kg成人生理需要量2100-240080-12040复方糖电解质输液2000100405%G NS2000308-10%G2000-表2.几种补充输液的电解质含量及简便方案Na+mmol/LK+mmol/LCl-mmol/L Ca+ mmol/LHCO3-mmol/L血浆14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液 14741552.25-复方电解质输液602549-25（七） 维生素 肠外营养时需补
11、充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。表3 每日维生素推荐摄入量RNI/AIAIA视黄醇ugRE800,7003000D维生素 D3ug520E-生育酚mg14*800(美国标准)K1mg0.12B1硫胺素mg1.4, 1.350B2核黄素mg1.4, 1.2B6吡哆醇mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*叶酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0* 为AI值D 前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU维生素A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD；（八） 微量元素 推荐量见表
12、4，临床上一般应用微量元素混合制剂。表4 每日微量元素推荐摄入量RNI/AIUL锌mg (umol)15.5,11.545,37铜mg (umol)2.0*8.0铁mg (umol)15, 20*50,50锰mg(umol)3.5*(美国AI2.05.0)硒ug(umol)50400铬ug(umol)50*500钼ug(umol)60*350碘 ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0* 为AI值D 前后数值分别为男性、女性的需要量六 肠外营养的药物配伍配制时与输注时胰岛素l 通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。l 胰岛素参加输注袋内，因被输注袋吸附而丧失约30%。因此，胰岛素应在营养液输注前参加，以防止丧失活性。肝素l 肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少T
