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1、住院患者病情评估表一般状况姓名:性别：年龄：住院号：科别:入院诊断:入院时间: 年 月 日疾 病 特点 评 估入院方式自愿 非自愿与门诊评估与否一致 是 否1月内再入院是 否年 龄 段小朋友 青少年 青年 中年 老年起病状况急性起病 亚急性起病 慢性起病起病诱因无诱因 社会心理因素后起病 躯体因素后起病病程特点初次发病 持续性病程 发作性病程躯体疾病无 有( )家 族史阴性 阳性 过敏药物或食物无 有( )精 神 症 状 评 估感知觉障碍感觉障碍 错觉 幻觉 感知综合障碍思维障碍思维形式障碍 思维逻辑障碍 妄想 超价观念 逼迫观念注意障碍无 有记忆障碍无 遗忘 记忆错误智能障碍无 智力低下 痴
2、呆自知力完整 不全 缺失情感障碍无 病理性优势情感 情感协调性障碍 情感退化意志障碍无 增强 减退 踌躇不决 其他动作行为障碍无 精神运动性兴奋 精神运动性克制自伤自杀 破坏袭击 其他意识障碍对周边环境旳意识障碍 自我意识障碍社会功能障碍严重一般 轻度 无预后好 一般 差风 险 评 估自杀风险因素评估高 中 低袭击风险因素评估高 中 低物质滥用无 有( ）心理创伤无 有( )外 越无 有( ）病情严重限度严重 一般 轻度等级护理评估精神科监护 精神科护理（ 级 级 级 ）今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等状况进行了沟通。评估医师签名: 患者家属或监护人签名: 日期: 年 月 日
