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1、慢性病管理实施计划范本为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际情况，特制定_年慢病工作计划。一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达_%以上，规范化管理率达_%以上，控制率_%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达_%以上；门诊_岁以上救治测血压覆盖率_%，慢病监测报告率达_%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达_%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率_%。（一）高血压工作目标1、发现并登记高血压患者_余名；2、对最少_名以上的患者进
2、行规范化管理，其血压控制率_%；3、发现并最少登记高危人群_名；4、高危人群每一年最少测血压_次的比例达_%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、_岁以上居民每一年最少测_次血压的比例达_%；7、居民高血压防治知识知晓率达_%。（二）糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者_名；2、最少对其中_名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达_%；3、发现并登记高危人群_名，每一年最少测_次血糖的比例达_%；4、高危人群防治知识知晓率达_%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达_%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊_岁以
3、上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率_%，测血压登记率达_%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率_%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达_%以上，建卡率_%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于_次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固_年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达_%以上，自我管理活动信息利用率_%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行_次较全面
4、的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达_%以上，血压和血糖控制率达_%以上。社区慢病管理工作计划：1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站-居委会防治网络。3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。6、社区卫生服
5、务站应开设慢性病咨询电话热线。7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。慢性病管理实施计划范本（二）一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。（2）进一步加强我院医务人员的业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力，计划全年培训不少于_次。二、工作任务及目标要求（一）慢性病管理工作：1、我院必须开展慢性病监测工作，做到门诊日志有记录。2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病，恶性肿瘤应及时登记、报告，建立心脑血管疾病
6、登记本，每月_日前统计F1信息汇总表，并上报县疾控中心。（二）死因监测工作：我院开展死因网报工作，必须及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，坚决杜绝死因卡片的漏报，迟报及填写不完整，用语不规范等现象，不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成，居民死亡原因推断正确率达_%以上，报告率达_%。三、以健康教育为先导，提高全民健康素质四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查，及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进度缓慢，工作管理不规范，以及死
7、因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评，及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。慢性病管理实施计划范本（三）为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，_好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在_年建档率_%的基础上，今年要求完成_%，力争_%。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、_岁以上老年人健康管理1、摸
8、清辖区内_岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。3、为_岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到_%以上，力争_%，并达到规范化管理。三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）1、建立_岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求_岁以上人群首诊测血压比例达到_%以上。2、建立_岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对_岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料_年慢性病管理工作计划_篇工作计划。四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。第3页共3页
