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1、社保卡相关知识（第二期）市公司拟从2011年起，在做好企业补充医疗保险报销工作的基础上，本着“职工自愿参保、单位集中办理”的原则，组织各单位为自愿参保的职工投保“职工子女综合保险”。（问）什么是职工子女综合保险？（答）职工子女综合保险是从属于补充医疗保险的一种附加健康保险，由于这一保险品种的平均赔付额较高，保险公司一般将其视为对补充医疗保险大客户的一项优惠措施，规定自愿参保人数必须达到应参保人数70%以上时才能承保。2011年，市公司已经为全体在岗职工投保了平安保险公司的补充医疗保险，为此，可以组织职工自愿报名，若报名人数达到70%的比例要求，就能为符和条件的职工投保“职工子女综合保险”。（问
2、）职工子女综合保险的参保范围？（答）身体健康、年龄未满18周岁、未参加工作的北京邮政职工子女，新生婴儿要求出生满30天并健康出院。（问）具体保险方案有哪几种？（答）目前，北京邮政职工子女综合保险方案有一、二两种，由职工根据自身情况自主选择方案一或方案二：方案一保险期限赔偿金额 单位：元（人民币）保费单位：元/人/年综合医疗保险金意外或疾病身故保险金意外残疾保险金少儿重疾保险金单职工子女双职工子女一年 门急诊、住院时的合理医疗费用。单职工子女按50报销，保险金额10000。双职工子女按90报销，保险金额10000。80000最高80000100007401380方案一覆盖面宽，涵盖综合医疗保险、
3、意外及疾病身故、意外残疾、重大疾病责任等重大风险事故，可以在职工子女发生门诊和住院医疗费用以及遭受意外事故时提供补偿，增强了职工家庭抵抗风险的能力，且每天支出仅2元左右，性价比高。方案二保险期限赔偿金额 单位：元（人民币）保费 单位：元/人/年综合医疗保险金单职工子女双职工子女一年 门急诊、住院医疗费用。单职工子女按50报销，保险金额10000。双职工子女按90报销，保险金额10000。6401280方案二侧重于保障职工子女门诊和住院医疗费用，有利于进一步提高对员工及其家庭的医疗保障水平。（问）参加职工子女综合保险后可以获得哪些保障？（答）参加职工子女综合保险的职工获得的保障分四类：（一）综合
4、医疗保险金1、在保险有效期间内，保险公司对参保职工子女因疾病、意外伤害事故，在指定医院进行门诊、急诊及住院治疗所发生的、符合北京市社会基本医疗保险管理部门规定的、合理且必须的门急诊医疗费用，单职工子女按照50比例赔付，双职工子女按照90比例赔付，累计赔付以10000元为限。2、门诊、急诊及住院单项检查、化验费用，每次给付以1000元为限；就诊的原则是门诊开药量：急性病三天量，普通疾病七天量，慢性病十四天量。3、以上保险责任中，如果参保职工子女的医疗费用可依法律及政府的规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险公司仅负责补偿剩余部分的50（双职工子女为90），并以10
5、000元为限。例如：参加北京市“一老一小”医疗保险的子女，其部分医疗费用由社会基本医疗保险补偿，保险公司仅负责补偿剩余部分的50（双职工子女为90），并以10000元为限。5、指定医院的规定：参保职工子女就诊必须选择当地社保认可的二级（含二级）以上医院、以及“一老一小”医疗手册指定医院，不包括作为诊所、康复、护理、休养、精养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构；如果因指定医院条件限制，参保职工子女需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司同意后，才能进行理赔。6、参保职工子女急诊首次治疗时，可以在社保范围内的非指定医院进行就诊治疗，但后续治疗必须到指定医院进行。7、责任免
6、除的规定：参保职工子女因故意犯罪、抗拒依法采取刑事强制措施、自杀或故意自伤等行为，发生的医疗费不予赔偿。（二）意外身故及疾病身故保险金参保职工子女因意外事故或疾病身故，保险公司按其保险金额80000元给付身故保险金，对参保职工子女的保险责任终止。（三）意外残疾保险金参保职工子女因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内，因该事故造成残疾的，保险公司按规定比例给付意外残疾保险金。（四）重大疾病保险责任1、职工子女综合保险合同生效之日起，30日为等待期，在等待期内，参保职工子女经医院确诊初次发生重大疾病的，保险公司不承担给付保险金的责任，返还所交保险费，保险责任终止。2、在等待期内，参保职工子女
7、因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的，按规定进行理赔；3、在等待期后、合同有效期之内，参保职工子女经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额10000元给付重大疾病保险金，保险责任终止。（问）保险公司对理赔单据有哪些规定？（答）（一）门急诊理赔1、各单位医保人员填写的医疗保险金理赔申请书；2、若参保职工子女参加了北京市“一老一小”基本医疗保险，需提供基本医疗保险手册首页复印件；3、保险公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据和电脑打印的费用明细清单。4、门急诊处方和病历、化验检查报告复印件。5、若申请金额合计超10000元，参保职工子女需提供身份证复印件（正反面）。6、参保职工子女所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。7、因意外伤害事故造成的门急诊医疗，被保险人或受益人所能提供的与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明资料。（二）住院理赔1、各单位医保人员填写的医疗保险金理赔申请书；2、保险公司认可的医疗机构出具的“北京市住院费用专用收据”原件，电脑打印的费用明细清单；3、若子女参加了北京市“一老一小”基本医疗保险，需提供基本医疗保险手册首页复印件和北京市基本医疗保险住院费用结算单；4、出院小结或诊断证明；5、若申请金额合计超10000元，参保职工子女需提供身份证复印件（正反面）。
