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1、人员伤亡亡事故报报表填报单位位： 年 月月份伤亡及原原因事故类别别伤亡事故故数伤亡人数数伤亡事故故原因总计(件件)特大(件件)重大(件件)死亡(件件)重伤(件件)轻伤(件件)总计(人人)死亡(人人)重伤(人人)轻伤(人人)其中:非非本企业人员员违反操作作规程或劳动纪纪律对现场工工作缺乏乏检查或指指挥错误误安全设施施缺少或有缺陷陷其他死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤总计1、物体体打击2、提升升、车辆辆伤害3、机械械伤害4、起重重伤害5、触电电6、淹溺溺7、灼烫烫8、火灾灾9、高处处坠落10、坍坍塌11、冒冒顶片帮帮12、透透水13、放放炮14、火火药爆炸炸15、瓦瓦斯
2、煤尘尘爆炸16、其其他爆炸炸17、煤煤与瓦斯斯突出18、中中毒和窒窒息19、其其他伤害害月（年）员员工人数数： 人人，死亡亡率 ，重伤伤率 ，轻伤伤率 。单位负责责人（项项目经理理）：科科室名称称/负责人人： 填报报人： 报出出日期： 年 月日事 故 登 记记 表单 位位： 发生事故故时间： 年年 月 日 时时 分发生事故故地点：事故类别别： 主要原原因： ZT220011AQTTZ07702伤害人姓姓 名伤 亡情 况性别年龄工 种工 龄安全教育育情 况歇 工日 数经济损失失直接间接事故经过过和原因因：预防事故故重复发发生的措措施：落实措施施负责人人:单位负责责人：制 表表 人人：年 月月 日日 注：事故故经过和和原因、措施栏栏，如填填写不下下可另加加附页。
