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1、2017年全国实施卓越绩效模式先进企业申 报 表企业名称 （加盖公章）所属行业 所在地区 推荐机构 （加盖公章） 填表日期 年 月 日填报说明：1、全国实施卓越绩效模式先进企业申报材料由申报表、卓越绩效模式自我评价表和卓越绩效模式自我评价打分表（在中国质量协会网站下载）、经验交流材料组成。 2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。3、自我评价表由企业根据实际情况在相应的“”内打“”并在“ ”上做简单说明，回答相应问题。4、打分表中“”里的数字代表相应的分值，企业在完成自我评价表的基础上，根据所处的水平选择
2、对应的分数，将各部分分数相加后填到总分处。5、证实性材料是指企业合法经营的证实，产品、质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证注册（如已获认证）证书复印件等，申报企业自认为还应提供的其它证实性材料等。6、推荐意见由推荐机构认真填写并加盖公章。7、为便于联系，请在申报表第二页的“联系方式”中详细写明联系部门、联系人等信息。基 本 情 况 （一）企业名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 职务： 电话： 最高管理者姓名： 职务： 电话： 质量管理机构名称： 负责人： 电话： 传真： 企业成立日期：工商注册号： 经济类型： 企业所属行业： 企业规模： 大型 中型 小型职工总数： 管理
3、人员： 质量管理人员： 设计人员： 主要产品： 注:1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2011年调整的关于划分企业登记注册类型的规定国统字201186号。 2、企业规模划分详见国家统计局2011年颁发的大中小微型企业划分办法国统字201175号。 3、企业所属行业详见国民经济行业分类国家标准（GB/T 4754-2011）。4、最高管理者系指总经理（厂长）等。基 本 情 况 （二）体系认证情况：质量管理体系 建立并实施质量管理体系， 但未认证注册。 已获认证注册。 认证时间 环境管理体系 建立并实施环境管理体系， 但未认证注册。 已获
4、认证注册。 认证时间 职业健康安全管理体系 建立并实施职业健康安全管理体系，但未认证注册。 已获认证注册。 认证时间 注: 体系认证情况在选定项前“”内划“”。联 系 方 式联系部门： 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 手 机： 传 真： E-mail： 主要经济效益、安全指标序号项 目单位 年 年 年行业平均水平行业最佳水平本企业 名次1资产总额万元2主营业务收入万元3投资收益万元4营业外收入万元5利润总额万元6销售额万元7创汇总额万美元8总资产贡献率9资本保值增值率10资产负债率11流动资产周转率次12成本费用利润率13全员劳动生产率万元/人14产品销售率15万元总产值综合能耗吨/万
5、元16安全指标注：1、 8-14项指标填写参见国家统计局关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案的要求。指标的内容及计算公式如下： 利润总额+税金总额+利息支出 12 总资产贡献率 = 100 % 平均资产总额 累计月数 其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。 报告期期末所有者权益 资本保值增值率 = 100 % 上年同期期末所有者权益 其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。 负债总额 资产负债率 = 100 % 资产总额 其中：资产及负债均为报告期期末数。 销售收入 12 流动资产周转率 = 流动资产平均余额 累计月数
6、利润总额成本费用利润率 = 100 %成本费用总额其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。 工业增加值 12 全员劳动生产率 = 全部职工平均人数 累计月数其中：由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。 工业销售产值 产品销售率 = 100 % 工业总产值（现价） 2、“安全指标”按行业要求项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）。3、“行业平均水平、行业最佳水平、本企业名次”为最近一年的数据。 地区、行业质协等推荐机构推荐意见： 盖章 年 月 日 中国质量协会审定意见:盖章 年 月 日8
