问诊内容及步骤

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1、问诊内容及步骤问诊内容及步骤一般情况、主诉、现病xx、既往 xx 、个人生活 xx、婚育 xx、家族 xx、过敏 xx、月经 xx(女性)一、一般情况:包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、 xx、工作单位、现住址。意义:1. 对病人的诊治负责、 便于随访 2. 可以了解到某些与疾病相关的资料,作为诊断疾病的参考。二、主诉:病人就诊时最感痛苦的症状,体征及持续时间。要求: 1要抓准(病人的 xx 往往主次不分)抓住疾病的主要症结,概括地加以叙述2要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚,不能含糊、笼统。记述主诉:简明扼要,重点突出:(不能使用诊断术语)如: 1、发热、

2、咳嗽、喘二天、加剧半天。 2 、心慌、胸闷、气短一个月,加重二天。三、现病史:指主诉所 xx 的疾病从发病到就诊这 xx 内的全部经过。 (疾病的发生、发展、变化及治疗经过)按如下顺序进行询问:1发病情况:它包括发病时间的新久、发病原因或诱因,主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。 2病变过程:询问过程:询问从发病到就诊这 xx 内病情的变化,哪些症状加重或减轻,又出现了哪些新的症状或体征, 疾病的发展有无规律性。 3诊问诊内容及步骤治情况:就诊前曾做过何种诊断和治疗,作过哪些检查,诊断的依据是什么,治疗用药物等。(治疗的效果及反应如何等)问现在症状也属于问现病史的内容,另节专门讨

3、论。四、既往 xx:既往健康情况、患病情况:以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系,以及对现在病的治疗应须注意的问题(某些药物xx 等)。五、个人 xx1、生活经历:出生地、居住地、经历地等2、职业与工作条件:工种,劳动环境等,每天工作时间及工作年限。3、生活习惯与嗜好:烟酒、其他嗜好。4、性格、精神情志六、婚育 xx:1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况2、是否育有子女等。(人工及自然流产、有无死胎情况)七、家族 xx 双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况,特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。 (对已死的直系亲属, 应问明死亡原因与年龄)八、月经 xx:月经初潮的年龄、月经周期、行经天数,经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。记录格式如下:行经期(天)初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)月经周期(天)

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