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1、甲状腺癌NCCN指南经典推荐普通外科医生必读推荐精选甲状腺结节女:男约为4:1.结节发生率随着年龄的增加 ,=50岁在美国发生达5%。行尸检,手术或B超,结节发生率更高。50%的结节是良性。每年新的结节发生率0.1% ,开始于生活早期。有头颈部放射史发生率较高达2%。 相比之下，甲状腺癌是不常见的。在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险为1%（妇性0.845,女性0.305)。2003年在美国有22，000新诊甲状腺癌病例，最新的流行病学估计患病数为293 000。如同甲状腺结节，甲状腺癌的发生率女性是男性的3倍。甲状腺癌每年发生率已增至4%，在女性居所有恶性肿瘤的第8位。年龄在15-24岁人群
2、当中，甲状腺癌占所有诊断的恶性肿瘤的7.5%-10%。甲状腺癌在白人中发生率高于黑人。据1996-2000年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为50-54岁，在男性为65-69岁。 据NCDB（国家癌症数据库）统计在1985年1995年10期间53，856名甲状腺癌病人接受治疗，80%为乳头癌，11%为滤泡癌，3%为霍斯勒氏细胞癌，4%为髓样癌，2%为未分化癌。在2003年，在美国近1400名患者死于甲状腺癌。有趣的是，虽然甲状腺癌多见于女性，死亡率男性高于女性，因为男性患者被诊断时的年龄较大。 发生率从1950至2000增加240%，但死亡率减少44%。虽然这些统
3、计数据有许多不定因素发生变化，但是发生率增高可能跟放射接触增加相关。相反的，死亡率的降低可能是更多的治疗方式的使用，但这个结论可能存在时间领先偏倚。 分化甲状腺癌的治疗 分化甲状腺（包括乳头状癌，滤泡状癌）治疗存在所多挑战，那是因为很少有相关的临床试验进行。存在许多不一致的意见。尽管如此，大多数甲状腺癌患者通过内外科治疗仍能治愈，如果有需要还可以采取131I放射治疗，甲状腺素内分泌治疗。外放疗、化疗在甲状腺癌的治疗当中，地位比较低。 放射导致甲状腺癌暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素，通常是乳头状癌。年青的甲状腺腺体比任何器官都更容易在放射介导下发生癌变。事实证明，甲状腺是唯
4、一一个少于0.01Gy剂量就可致癌变风险的器官。在女性，尤其是有家族史的人群当中，放射更易导致甲状腺癌的发生。认为遗传因素在甲状腺癌的发生也较重要。接受放射在前5年，每年发生率为2%，30年发生率达到高峰，40年依然有较高的发生率。 到目前为止的研究认为131I照射比Y射线外照射致癌可能性少。然而，更多的研究认为131I没有致甲状腺癌发生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反应事件中，许多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲状腺癌。证实131I和其它短半衰期的放射线潜在致甲状腺癌作用，尤其是那些年龄小于10岁的。虽然放射所致的甲状腺癌倾向于更具有侵袭性有更高复发率，预后生存率却
5、没有区别。 分化甲状腺癌 临床表现和诊断 分化甲状腺癌长期没有症状，通常为单发甲状腺结节。然而，从良性结节中区分出恶性结节比较困难。因为良性结节发生率那么高，而恶性结节发生相对来说又是那么低。而且良恶性结节通常都没有症状。50%的恶性结节因为体检发现，如意外影像学检查或良性结节手术。其余50%病人自己发现，通常是注意到无症状结节。让人遗憾的是大多数病人都在隋性期以后才发现癌的存在，等诊断时可能为相对晚期。 影响恶性的因素 结节的大小，小于1cm无症状甲状腺结节在人群中发生率其实很高，他们大都是因为头颈部其它疾病做影像学检查时被无意发现。小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需做活检。相反结节
6、大于4cm认为恶性可能性很大。 虽然50%的恶性结节都是无症状的，在症状出现前进行检查，有助于恶性结节的发现，有以下7种情况时要注意怀疑是恶性结节。结节固定，与周围组织粘连，相关区域淋巴结肿大，声带麻痹，迅速增大，入侵颈内器官引起症状。2项或更多上述表现被发现，可拟诊甲状腺癌。一个病人的年龄和遗传也可影响恶性的可能性。小于15岁大于60岁患者的结节恶性结节的风险增加，一个大于60岁的患者出现结节恶性的风险是中年人的4倍。其它一些因素增加恶性可能性：1、有头颈部放射史。2、家族性甲状腺癌史。3、某一特点性家族性综合征，包括有甲状腺癌。4、有其它相关的多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN 2），
7、如甲旁亢，嗜铬细胞瘤，manfanoid 习惯，粘膜相关性神经瘤。5、B超发现微钙化灶。 最初检查 细针穿刺FAN结节或可疑淋巴结，在临床甲状腺功能正常的病人被推荐为首选诊断方法，在任何图像检查进行之前。最好血浆TSH结果应在FAN之前进行。但首诊时进行FAN在很多情况下是不实际的。在欧洲建议所有结节病人行血浆降钙素水平的测定，但美国学者认为测定血浆降钙素水平，收效不明显，不建议常规进行。B超在用作评估结节恶性风险越来越多，但还不是标准的检查方法。 FNA细胞学结果通常被分类为：1、癌。2、虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生（可疑或不典型增生）。3、甲状腺瘤。4、取样不够诊断。5、良性。取样不够诊断时
8、要求重取，因为50%取样不够诊断的标本重取可以获得诊断。在重取的病人当中5%的女性患者，30%的男性患者被确诊为恶性结节。FNA发现大量虑泡,没有或很少有胶质时，很难区分良恶性，但一般要求手术，因为这种病人近20%为微浸润性虑泡癌。重复FNA在这种病人当中不宜进行，因为不能解决诊断不明的问题。在术前，若血浆TSH水平，甲状腺131I或99碍扫描发现热结节，通常不用手术。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH低，热结节，要重新评估，按毒性甲亢治疗。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH高，手术或甲状腺片治疗，甲状腺片治疗观察
9、期间发现甲状腺增大明显建议针吸或手术。TSH正常手术。FNA诊断为良性病变不要求再次穿，除非有增大证据。用甲状腺激素抑制良性结节效果有争议，最好进行临床试验。 当FNA诊断为甲状腺癌局限于甲状腺内或区域淋巴结内，有足够的机会治愈。然而5%的乳头状癌病人，10%的虑泡型癌霍斯勒氏细胞癌的病人发现时有远处转移，治愈的可能性大大减少。 分化好的甲状腺癌预后和复发 NCDB研究表明，乳头状癌，滤泡癌，霍斯勒氏细胞癌的10生存率分别为93%，85%，76%。虽然说未分化癌的恶性程度高，但死于甲状腺癌的病人近95%是上述三种类型癌。 依赖于最初的治疗和其它一些预后变量，近30%的分化病人在几十年内复发，6
10、6%的这些复发病人在治疗后第一个十年内复发。虽然复发通常不是致死性，但是颈部复发一般较严重,被认为是一种潜在的致死因子。一项大规模的研究表明，颈部淋巴复发最常见占74%，随后是残留甲状腺复发占20%，气管或肌肉复发6%。在所有复发的人群当中有8%病人死于复发。21%的病人存在远处转移复发，63%在肺内转移。出现远处转移的病人，有50%死于癌。 年龄，分期，性别 虽然有很多因素影响乳头状癌与滤泡癌的结局，但最重要的两个因素是：年龄和分期。相当数量的研究表明，年龄是重要的预后因素。甲状腺癌在40岁以后的病人，致死更多，以后逐步升高，60岁后急剧升高。然而，肿瘤复发于死亡率曲线不一样。小于20岁和大
11、于60岁的病人复发率较高，达40%。其它年龄段为20%。 小孩子类型较差更易出现复发，但预后好。一项研究表明，虽然小孩子预后好,90%存活20年，标准死亡率比较预期高出8倍。到目前为止，一些作者相信对于年青患者有如此好的预后，所以肿瘤特点显得不重要。因此，他们将年青患者的肿瘤划为低风险肿瘤，只行单纯的腺叶切除，但是大多数临床医生认为在判断预后和制定治疗方案时,肿瘤分期和病理特点与年龄同样重要。 预后男性比女性差，但是区别不是很明显。一项研究发现性别一个独立预后因素，男性比女性高出2倍。因为这个风险因素，男性患者尤其是年龄大于50岁，将要引起高度注意。 家族综合征 家族性非髓样癌占乳头状癌的5%
12、，这些病人比散发病人更有侵袭性。一项研究表明家族性乳头癌常倾向于多病灶、双侧，经常有血管入侵，淋巴结转移，具有更高的复发和转移可能。另外一些家族性综合征与乳头状癌相关如：Gardners综合征，FAP，Carney综合征，Cowdens综合征。这些病例与原发癌的预后都不一样。 肿瘤因素影响预后 某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，远处转移。 组织类型：虽然典型乳头状癌生存率很好，肿瘤死亡率与特点的分化子类型有很好的一致性，分化好的肿瘤有包膜，约占10%乳头癌，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：1、未分化肿瘤、高细胞乳头变，10年致
13、死率达25%。2、柱状变异乳头状癌，增长迅速，90%的死亡率。3、弥漫性硬化性变异，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，滤泡样结构，典型的乳头状细胞，比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。 滤泡状癌典型有包膜的孤立结节比乳头癌更富有侵袭性。有滤泡结构，诊断为癌，是由于滤泡细胞浸润至包膜或血管。穿破包膜预后较差。许多滤泡状癌转移可能性较小，那些只有轻度穿破包膜没有血管转移的。这些病变与乳头状癌相似很少有可能引起远处转移或致死。FNA或冰冻可能不能从滤泡状瘤中区分出小的入侵性滤泡癌，只能通过常规病理切片，看到入侵包膜才能确诊，导致手术安排的延迟。高侵袭性的滤泡癌不是很常见，他们在手术中发现入侵周围
14、组织，及血管。80%这些肿瘤发转移，20%的病人在被诊断后几年内致死。 预后差与病人年龄大，分期高，肿瘤体积大密切相关 乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内，直径小于1.0cm，或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高侵袭预后差。 当肿瘤的大部分细胞由霍斯勒氏细胞组成时，这种疾病被定义为霍斯勒氏细胞癌，虽然WHO分期认为它是滤泡型癌的一种变型，但是分子生物学研究认为它更像是乳头状癌。通过FNA或冰冻区分良恶性霍斯勒氏细胞经常是不可能，但大于4cm肿瘤经常是恶性的。一些人认为霍斯勒氏细胞癌更富有侵袭性，死亡率高，30年死亡率为25%，尤其是年龄大，肿瘤大的病人。NCDB报道，1
15、0存活率乳头癌或滤泡癌为85%，霍斯勒氏细胞癌为76%。 二个研究表明，霍斯勒氏细胞癌肺转移发生率分别为25%，35%，约为乳头癌发生率的2倍。与乳头癌比更少有霍斯勒氏细胞癌对131I浓聚。一项研究表明在100名出现远处肺转移的病人，乳头状癌滤、泡状癌当中有超过50%的病人肺转移摄取131I，乳头状癌为64%，为60%。而霍斯勒氏细胞癌只有36%。 原发肿瘤大小 乳头状癌小于1cm，命名为微小癌，通常在良性甲状腺病手术中发现，复发率致死率几乎为零。 另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约20%的多发微小癌出现颈淋巴结转移。一些研究发现近60%的颈淋巴结转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。 肿瘤小于1.5cm乳头癌或滤泡癌不会发现远处转移，而较大肿瘤30年内复发率为33%。小于1.5cm乳头癌或滤泡癌30年死亡率为0.4%,而较大肿瘤(1.5cm）为7%（P0.01)。实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系。 局部入侵 10%的分化甲状腺癌出现局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。 淋巴结转移 在一项研究中发现中，8 029例成人乳头癌病人中，36%的出现淋巴结转移，1 540例滤泡型癌中，17%出现转移，儿童乳头状癌8
