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1、创伤感染染病例的的药学监监护毛璐(北北京积水水潭医院院药剂科科，北京京 10000335)摘要：临临床药师师参与创创伤骨科科的重症症感染病病例的救救治工作作，对抗抗感染药药物的选选择以及及不良反反应监测测等方面面提出具具体意见见，为患患者制定定个体化化的给药药方案，并并对创伤伤感染病病例的特特点及药药学监护护方向进进行了分分析总结结。 结结果表明明临床药药师与医医生共同同组成治治疗团队队，有利利于提高高临床治治疗水平平，促进进合理用用药。The phaarmaaceuuticcal carre oon tthe inffecttionn paatieentss affterr trraumma
2、Mao Lu (Deeparrtmeent of Phaarmaacy, Jiishuiitan Hosspittal, Beeijiing11000035CChinna)Absttracct: Thee clliniicall phharmmaciist takkes parrt iin tthe theerappy tteamm too cuure thee seeverre iinfeectiionppatiientts aafteer ttrauuma. Annd tthe phaarmaacisst hhelpps tthe docctorrs too chhoosse aantii
3、-innfecctivve ddruggs, giivess soome advvicees oon ddecrreassingg thhe ddrugg addverrse reaactiionss annd mmakees ddrugg thheraapy plaans foor tthe pattiennts.The chaaraccterristtic of inffecttionn affterr trraumma aand thee diirecctioon oof ppharrmacceutticaal ccareeforr thhosee paatieentss weere s
4、ummmarrizeed aand anaalyzzed. Thhe ppartticiipattionn off clliniicall phharmmaciistss immproovess thhe ttherrapyy, wwhicch iis bbeneefitt foor tthe pattiennts.随着工业业、农业业、交通通运输业业和建筑筑业的发发展，创创伤发生生率不断断上升。据据统计世世界上每每50秒就有一一人死于于车轮下下。在我我国19995年年创伤仅次次于心脑脑血管疾疾病和肿肿瘤的死死亡占第第四位，每年约约有的万万人以上上死于创创伤，220万人人以上因因伤致残残，逾百百
5、万人致致伤。按按伤后死死亡的统统计，伤伤后立即即死亡的的占500%；早早期死亡亡的占330%；后期死死亡的占占20%，其中中80%是死于于感染或或多脏器器衰竭。创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，使得感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78。创伤后感感染可以以是非特特异性的的化脓性性细菌感感染，也也可形成成特异性性的细菌菌感染，如如破伤风风、气性性坏疽。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。本文结合笔者在创伤骨科遇到的典型感染病例，以及救治过程，总结临床药师参与治疗团队的药物治疗体会。1 病例11.1治治疗经过
6、过：患者男性性44岁岁因高处处坠落伤伤致多发发骨折于于20009年22月288日入院院治疗。患患者伤后后曾至附附近医院院，考虑虑左桡骨骨远端开开放粉碎碎性骨折折，左肘肘关节脱脱位，桡桡骨头骨骨折，股股骨粗隆隆间骨折折，行左左腕部开开放伤口口清创缝缝合，具具体手术术过程不不详，患患者入我我院时左左肘关节节复位，长长臂石膏膏后托制制动，胫胫骨结节节骨牵引引。观察察左上肢肢肿胀，予予松开石石膏，见见明显压压痕，左左腕部暗暗黑色张张力性水水泡，手手指活动动差，有有异味。于于20009年33月3日日急诊手手术切开开探查减减张，术术中发现现G+粗粗大杆菌菌，肌肉肉广泛坏坏死桡尺尺动脉闭闭塞，仅仅残留骨骨间
7、动脉脉部分血血运。该该病人入入院时医医生已经经验使用用头孢哌哌酮/舒舒巴坦（舒舒普深），11.5gg/Q88h，药药师建议议针对GG+粗大大杆菌，静静脉使用用青霉素素4800万单位位Q8hh，联合合甲硝唑唑0.9915，QQ8h，并并行伤口口细菌培培养加药药敏试验验。患者者术后连连续2天天伤口分分泌物涂涂片未见见G+粗粗大杆菌菌，但33月6日日又见GG+粗大大杆菌，生生化ALLT 776IUU/L，AAST 1144IU/L，白白蛋白226.11g/LL并进行行性下降降，3月月11日日降至221.66g/LL，3月月3日术术中细菌菌培养结结果回报报产气夹夹膜梭菌菌，诺氏氏梭菌，棒棒状杆菌菌AN
8、FF群，金金黄色葡葡萄球菌菌（MLLSB+，青霉霉素酶+），药药师建议议停用舒舒普深，改改用莫西西沙星4400mmg QQD iivgttt继续续使用青青霉素、甲甲硝唑。患患者体温温一直波波动在337-338之间。患患者3月月11日日ALTT 344 IUU/L，AAST 95IIU/LL，化验验肝功有有好转。但但患者左左手拇指指示指干干性坏疽疽，小、环环中指血血运差，感感觉障碍碍，鱼际际肌坏死死，若强强行保肢肢，不能能彻底清清创，感感染不易易控制，即即使可完完全控制制感染，残残留肢体体功能极极差。经经全院会会诊决定定，于220099年3月月11日日行左上上肢扩创创，开放放截肢术术。于肘肘关节
9、下下方保留留尺桡骨骨各约77-8ccm，术术后继续续抗炎保保肝补充充蛋白治治疗。患患者术后后体温下下降，33月144日全日日体温均均低于337，生化化检测 ALTT 344 IUU/L，AAST 86IIU/LL，白蛋蛋白233.8gg/L，之之后患者者体温保保持正常常。连续续3日分分泌物涂涂片未见见G+粗粗大杆菌菌，于33月155日解除除隔离，停停用青霉霉素、甲甲硝唑。33月177日患者者血常规规生化回回报WBBC 66.855*1009/L，AALT 35IIU/LL，ASST 555IUU/L，白白蛋白334.77g/LL。患者者生命体体征平稳稳，伤口口干燥，创创面无异异味，可可见新鲜鲜
10、肉芽组组织，准准备择日日手术闭闭合伤口口。1.2用用药分析析：梭菌性肌肌坏死( 即气气性坏疽疽) 是由由产气荚荚膜梭菌菌( CC.peerfrringgernns,CCP) 等所引引起的肌肌坏死，是是一种严严重急性性特异性性，预后差差的厌氧氧菌感染染。致病病菌主要要有产气气荚膜梭梭菌、水水肿梭菌菌、败毒毒梭菌、梭梭状梭菌菌和溶组组织梭菌菌等, 多为混混合感染染1。通常常发生于于开放性性骨折、深深层肌肉肉广泛性性挫伤，伤伤口内有有死腔和和异物存存在或伴伴有血管管损伤以以至局部部组织血血供不良良的伤病病员2。严重重者必要要时需尽尽快截肢肢,如果不不予治疗疗几天内内就会死死亡3。本例例患者，早早期使
11、用用大剂量量青霉素素和甲硝硝唑进行行抗感染染治疗，在在控制感感染的发发展中起起了重要要作用。细细菌培养养药敏结结果显示示，青霉霉素对于于该患者者伤口存存在的除除金葡菌菌外的产产气荚膜膜梭菌，诺诺氏梭菌菌，棒状状杆菌AANF群群三种菌菌均敏感感，K-B法测测定值，均均为参与与实验的的抗生素素中最大大值。该该患者为为混合感感染，药药师分析析若患者者单纯耐耐药金葡葡菌感染染，可选选万古霉霉素，但但万古霉霉素抗菌菌谱主要要为G+菌，对对G-菌菌无效，患患者伤口口为混合合感染，虽虽细菌培培养结果果未报GG-菌，但但涂片结结果曾见见G-菌菌，因此此不排除除有G-菌感染染的可能能，因此此改用抗抗菌谱更更广的
12、莫莫西沙星星。患者者三药联联合治疗疗后，体体温下降降。此外外在治疗疗过程中中患者肝肝功能异异常，药药师考虑虑与其重重症感染染有关，与与用药关关系不大大，因此此未停止止使用抗抗生素，而而采用合合并保肝肝药物的的治疗方方案。患患者感染染控制后后肝功能能得以恢恢复，也也印证了了之前的的判断。针针对低蛋蛋白血症症，给予予每日白白蛋白220g对对症支持持治疗。患患者虽后后因肢端端坏死，保保肢后功功能很差差，最终终选择截截肢，但但是正确确足量使使用抗生生素进行行抗感染染治疗，为为控制感感染蔓延延，挽救救患者起起了重要要作用。2 病例22.1治治疗经过过患者男性性47岁岁 于220099年5月月21日日急诊
13、入入院。就就诊前约约3天因因车祸导导致多发发创伤，并并出现昏昏迷。于于当地医医院行头头外伤缝缝合，左左足手术术，为进进一步诊诊治收住住院。入入院检查查头部伤伤口缝合合术后，伤伤口约110cmm，左足足跟部术术后，可可见克氏氏针留于于足跟皮皮外、皮皮肤缺损损VSDD引流术术后，自自踝前内内侧至后后外侧，引引流管已已堵塞，左左肩部肿肿胀，左左足肿胀胀。左下下肢肢端端温度降降低，苍苍白，毛毛细血管管再充盈盈时间延延迟，足足底皮肤肤痛触觉觉丧失。诊诊断：多多发创伤伤，跟骨骨骨折（左左开放术术后），软软组织缺缺损，肩肩胛骨骨骨折，肋肋骨骨折折（左多多发），胸胸腔积液液，头部部外伤，胫胫神经损损伤，胫胫后
14、动脉脉损伤，创创面感染染。患者者5月225日行行左踝组组织感染染扩创术术，VSSD更换换术，术术中取下下VSDD后见创创面大，污污染，可可见泥沙沙及脓性性液体，以以及坏死死组织，彻彻底清创创，VSSD覆盖盖。术前前术后使使用哌拉拉西林/舒巴坦坦5g bidd 治疗疗感染66月3日日再次扩扩创，并并行分泌泌物培养养。6月月8日细细菌培养养结果回回报，分分泌物中中有豚鼠鼠气单胞胞菌，弗弗劳地枸枸橼酸杆杆菌，阴阴沟肠杆杆菌，摩摩根氏摩摩根氏菌菌。6月月9日行行扩创小小腿皮瓣瓣转移、大大腿取皮皮植皮术术。患者者6月99日体温温39.2，100日，111日连连续三天天高热，AALT 49IIU/LL A
15、SST488IU/L急请请临床药药学会诊诊。根据据药敏结结果和患患者目前前情况，临临床药师师建议停停用哌拉拉西林/舒巴坦坦，给予予亚胺培培南/西西司他丁丁 1.0g/Q8hh，给予予还原型型谷胱甘甘肽1.2 BBID保保肝治疗疗。患者者次日体体温降至至37.5,至66月155日体温温降至正正常。66月188日血常常规正常常，但伤伤口仍有有少量渗渗出，无无感染征征象，停停用亚胺胺培南/西司他他丁，口口服莫西西沙星续续灌治疗疗，至66月244日出院院。2.2用用药分析析：患者细菌菌培养结结果示豚豚鼠气单单胞菌，弗劳地枸橼酸杆菌，阴沟肠杆菌，摩根氏摩根氏菌，均为革兰阴性杆菌。患者已用哌拉西林/舒巴坦
16、22日，效果不明显，因此根据药敏结果，选择能够覆盖全部四种菌且敏感的抗生素。选定亚胺培南/西司他丁进行治疗，但该药可能引起血清转氨酶、胆红素和/或血清碱性磷酶升高；肝衰竭(罕见)，肝炎（罕见）和爆发性肝炎(极罕见)。因此药师建议合并保肝药物以防肝损害。患者治疗次日体温即有明显下降，后降至正常，提示治疗有效，且整个治疗过程患者对药物适应良好，未出现明显不良反应及肝损害。3 讨论：3.1创创伤骨科科的患者者特点创伤骨科科收治的的患者大大多为年年青、健健康、有有劳动力力的青壮壮年，118-660岁的的约占775%。创创伤前基基础疾病病较内科科病人少少，如果果救治及及时得当当不但可可挽救生生命，多多数患者者可完全全康复。而重症患者常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌
