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燃气经营许可证申请表填报日期: 填报人: 电话:企业名称(盖章)法 人代 表电话/手机企业地址邮 编企业性质经营类型储配(充装)站 瓶装供应(站)点站(点)名 称站(点)负责人电 话/手 机站(点)地 址邮 编注册资金(万元)储罐数量(个)总容量(M3)残液罐容量(M3)充装能力(吨/年)库房面积()储存能力(瓶)自有产权钢瓶数(个)从业人员(个)消 防 设 施其 它 设 备(动力、运输等)名 称规格型号数 量名 称规格型号数 量名 称规格型号数 量定点审批机关文件编号 审批日期 年 月 日建站(点)日期:竣工验收日期:设计单位施工单位消防验收意见验收日期年 月 日固定式压力容器使用证号发证日期年 月 日气体充装许可证登记号发证日期年 月 日安 评 机构 名 称安评机构评价意见通过安评 日期年 月 日申请单位自查情况及 意见单位负责人: 安全负责人: 年 月 日区县(自治县)商贸流通部门主管部门审批意见负责人: 审查人: 年 月 日说明:1.本表由申请单位填报,附有关资料(一式二份,经营单位自留一份,当地商贸流通主管部门一份)报当地商贸流通主管部门审批。2.本表所列证照一律验原件,收复印件。