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1、目录一、请示报告制度2二、手术室工作制度3三、麻醉科工作制度4四、麻醉恢复室管理制度5五、医嘱制度5六、差错、事故登记报告处理制度6七、病人知情同意签字制度7八、无菌操作制度9九、消毒药械管理制度9十、合理使用抗生素制度10十一、一次行使用灭菌医疗用品管理制度13十二、医疗废物管理制度14十三、输血科医院感染管理制度15十四、消毒隔离制度16十五、医务人员职业防护工作制度17十六、毒性药品管理制度19十七、麻醉药品,第一类精神药品安全管理制度20十八、危险性药品管理制度20十九、麻醉药品空安瓿管理制度21二十、药品不良反应报告制度21二十一、不合格药品管理制度23二十二、输血工作制度24二十三
2、、临床用血管理制度25二十四、输血安全措施制度27二十五、手术室护理工作制度28二十六、分级护理制度29二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度31二十八、会诊制度31二十九、危重病人抢救制度34三十、术前讨论制度35三十一、死亡病例讨论制度35三十二、查对制度36三十三、病历书写规范与管理制度38三十四、交接班制度40三十五、医疗技术准入制度41三十六、临床输血管理制度44三十七、重症监护室护理工作制度47三十八、麻醉科医师职责47三十九、手术室护士长职责48四十、手术室护士职责49*医院医疗废物监测流程51*医院院内感染暴发处理流程52*医院医疗器械分类、清洗质控流程53*医院外科手术部位感染监
3、测标准操作流程54*医院感染病例监测处理流程55*医院职业暴露处理流程56*医院麻醉精神药品安全管理流程57*医院护理质量管理流程58*医院发生输血反应处理流程59*医院护理不良事件报告流程60*医院护理投诉及纠纷处理流程61*医院护理人员紧急调配流程62*医院护理查房工作流程63*医院医嘱执行工作流程64*医院护士长管理工作流程65*医院输液工作流程66*医院输血工作流程67*医院外出进修（参观)学习工作流程图68一、请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件,必须动员全院力量抢救的病员时。2、凡有
4、重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术应用时。3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4、发生医疗事故或严重差错时。丢失或损坏贵重器材和贵重药品，发现成批药品失效或变质时.5、收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病人时.6、重大经济开支报批时.7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。9、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。二、手术室工作制度1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任人，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权.2、工作人员管理：1）凡在手术
5、室工作人员,必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子.有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室,特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩.手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。4）除参加手术的医护人员外,其他人员不得进入手术室.见习学
6、生和参观者,需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间.任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4、手术部位感染管理:根据手术风险度(手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率.三、麻醉科工作制度1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。2。担任
7、麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制度麻醉方案,对手术和麻醉中可能方生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4。麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责时，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填
8、写麻醉记录。5.实习、进修人员在带教医师指导下工作，不得独立执业。6。术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉的经过及注意事项.术后应及时清理麻醉器械,妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7.术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。8。急诊手术前的准备时间较短,但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9。麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度.如麻醉工作量。麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。10。有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢
9、救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。四、麻醉恢复室管理制度1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。2。麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分,应由麻醉医师和麻醉护士进行管理.3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。5。如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU,以免延误病情。6。患者收入或转出麻醉恢复室，均
10、应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。五、医嘱制度医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改.如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名.临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行.开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医
11、嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理.但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告.7。试用期医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。8。每月25日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。六、差错、事故登记报告处理制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后
12、果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件,当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故,应做好善后工作.当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不及时(当即）汇报，或有意隐瞒,事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论)，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5
13、、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中,应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见.如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断,由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施.8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施,有效地防止和避免重大差错事故
14、的发生。七、病人知情同意签字制度1、病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，拟定实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务。2、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及尸解时应执行签字同意制度.以下情况均应签署同意书：各种手术及麻醉;有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;对死因有异议需尸解;其他需要事后证明已
15、得到病人(或相关人)认可的事项。3、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确;字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果)、防范措施、患者陈述，患者及相关人员签名，日期时间,医生签名。4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处置自己的身体所以同意书的签字应是：患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人；患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字(注:近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲)；手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字;抢救手术无法取得患者意见，有无家属或关系人在场时，经治医生应提出处置方案，在医务科长或主管院长批准后实施
