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1、深静脉穿刺置管术一概念仁整咻表穿剌至相应碧蒯联藕入都导管至大血血盒内城面膜.利用其测定磊生理岸输赢同而可她丽剂钳展直射用路%悔I急鲍捡破与通节林创册性耻流动力学监测,以及临床输血输液扩容、输注全静脉营养液，甚至安装临时起搏器得前提曰乃就鬼重症他房、大手术与救治危中病员不可缺少得手段.,c厂”二,湾或琮1治疗：外周静脉穿刺困难；长期输液治疗汰量夬速扩容通道;篇肠外营养治疗;药物治疗讹嘉高豫、刺激性阪血液透析、血浆置换术；2监测:危重病人抢救与大手术期行CVP陈测;Swan-Ganz导管盥测;心导管检查明确诊断；1急救，班i除璃电卜工急救用二三.禁忌正广泛静脉系统血栓形成;穿刺局部有感染;凝耻功能
2、障碍：不含作尸燥动不安病人袅四、甯用得深静脉穿刺术:1颈内静脉穿刺置管术；2锁骨下静脉穿刺置置术;3股静脉穿刺置管术;颈内静脉穿刺置管术;，17静脉内营养疗强国，JJC2,中心静脉压测定-LO-3.需长期输液而周向瓶管硬化口纤细或萎陷脆弱不易穿剌者,H解剖:在颈部颉网隐期漏减内动脉所迷走泗辿禽在颈动脉鞘甬.位置相对囱定颜内静蜘fc壬颈内动脉前外情蠡朗4新上舱于m.；!式定肌肉侧颈内动麻后太；中段随王irt蹴I突肌可卜头传后示现内与瓢急动踪得后蜘酰下段蔻于胸锁乳突肌胸阀头与锁骨头之间得三角间隙内.顼总动脉得前外侧，最后与镇骨下静脉汇合成头臂静脉坤三.穿刺入路:颈内静脉穿刺置管有3种人路；中路、后
3、路及前路一般选择中路：不易误人颈动脉，也不易窗及胸膜腔.方法简便，可靠启：多选择右侧颈内静脉，原因距上腔静脉较近.避免谩伤胸导管右侧胸膜顶稍低于左侧也;句K顼内静脉莪直;而左州较正曲-四、;操作步骤：U痫人仰卧、去枕，肩下整薄枕。头尽量转向对侧中买低也15a-30%使颈内静脉充盈.以便穿剌成功,且可避免并发气栓操艇施灌痫人头前.2v找出胸钺乳突肌得锁胃鼠胸骨头与锁骨三渚所形成得三角区孩区得顶部即为穿刺点*eUu如解剖部位不明显可于平卧后海头抬起，以显露胸锁乳突肌得轮廓一或取锁件上3cm与正中线旁开3cm得交叉点为穿刺点&指触摸到颈务再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法即用稍稍分开得左手第二、
4、，三一总动脉搏动点彩搏动点得外侧缘画点七连成一线,即相当于颈内静脉得走向.4、.皮肤常规消毒,铺无菌洞巾停在搏动得外侧进针,局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺,由穿刺点刺入，使其与矢状面平衽”与冠状面呈3。,。向下向后及稍向外进针,指向胸锁美喷得下后方*穿刺方向朝向同侧乳头方向，边进针边抽吸,见有明显回血（一般进针深度3cm左右）脚表明已进入颈内静脉-如针已獴入35W皿仍未见到回血，须将针回拔至皮下,.改变穿剌方向华5试穿成功鱼沿相同穿刺点与穿刺方.向用穿刺针穿刺,；当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内睁脉恐后减小分辘隙藕平面角度,当同抽血十分通畅吐耳宸针头不耻飞哥训钢缘注意插导引钢丝时不能有
5、阻力3有阻力要重新调整位置洸阻力则插入导引钢丝过针头妁5cm，退出穿刺针电、将身梅能朝痫曲隔制由通缔蝌导馨辆篇左钓嘀右事将聂曾与融一起施分插入待导管进颈内静脉后g边插导膏边退出钢丝,一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房二;e3c/.。:*，:4o,、一开口处约10cm左右立7v,懒蟠尸穿剌方向始终朝向胸镂关卷不可1晌后下方双生也访胸膜圉觞(2j与颈内静脉相同，锁计下静脉离心脏较亚当右心房舒张时，其压力较低5操作与输液时要严防空气进入发生气桎.仁3领甘下入路操作1靖病人采取肩垫枕得仰卧头后垂位明头偏向对口也可聘床尾抬高,以利于穿刺时血液向针内回流入避免空气进入静脉发生气栓.穿刺恻得上肢外展45度一，
6、后伸3叁度位以向后牵拉锁%2.前拉涮t融由下充,锄内侧工啜叫蝴蹿剌点也荀附脑上入的穿刺点向.卡推垂缝鼻镀骨码卵生爰诞加椅瞬刻点色题成禅钿虬痂剖所强旧i展其伤制膜，而锁件下入路一般不易损伤胸膜操作方便,易容剌，故锁骨下入路较上人路成功率嵩且外穿航次穿刺制辉皮喝谢版痈太3诵标1而刎*i瑁朦.4*皮肤常规消基辅无菌洞巾常局部浸涧麻醉.并以此针头作试探性穿刺，针头身胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度呈进针，边进针边抽吸,见有明显回血(一般迸针深度於4cm%*.an-0T即表明已进入颈内静脉F5、试穿成功后,沿相同穿刺点与穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脓血时,表明针尖位于颈内静脉.智抽血十分通畅时,
7、固定针头不动*插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力而有阻力要重新调整位置.无阻力则插入导引钢维过针头约5cm，退出穿刺针.仅将导管套在导引钢丝外而，钢丝必须伸出导管尾部,用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入.待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢悠.一般成人从穿刺点到达上腔静脉左侧需插入15cm,右侧则插入12cllla九关卿鹘针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜山(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对.继续进针得安全幅度不如锁管上人路大,.rJo.丫,。Q：S卡*9。*J故木可大幅度进针%3)防止空气进入司锁骨下静脉穿剌术。.r.j锁骨下静脉穿剌又因为操作方便门护理便利、不易感染、
8、容易固定等优点得到人们得重视二一适应症，同预内静脉穿剌术出二解剖&;锁骨下静脉就是腋静脉得延续,起壬第一肋竹得外侧绿.静脉得前面为锁件得内侧缘,F而就是第一曲空翩得上表面,后面为前斜角肌生静脉越过第一肋计轻度向上呈弓形,然后向内、.:向下工轻度向前跨越前斜角肌丸最后与颈内静脉汇合人无名静脉口成人得锁竹F静脉长约34cmi左侧锁件下静脉与上腔由咏得夹角呈锐能穿剌及置管都较困难，再加上左螂胸膜较右他高发生气胸得可能性较大，所以s主张采用右侧锁竹下静脉穿剌.三”穿剌轻路：1锁卸下锁骨中、内,1/3交界处得锁竹下lem：为穿刺点八剌入皮肤后，针尖方同直对胸骨切迹或甲状软管不缴紧靠锁前后而受穿碘程中始终
9、保持一定修负压，繇尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位一般A-5cm即达锁件下静脉a2锁件上:胸锁乳突机锁骨头外侧缘得锁骨上蚂1cm处为穿剌点刺入皮肤后方针尖指向胸凝嘴丽看良豪穿刺钟独赢渔15痛或塌痂痢蚣引进处妁1、x；emip可进入静脉四,;攥作,法1蜻人翩幅电头舞向对砥取雌隹1耕新2消善蟒、糖巾#*刺百局新鼐轴现同列内脩麻勒眦1移验t下觥疑Kh丽京地4其余同颈内静脉插皙术片五、注意事项1、选择穿剌途径依左颈内静脉后而及前斜角肌得前方有胸导管通速左侧穿刺易损伤胸导管,且左肺尖与胸膜项较右恻高，所以，临床上买采用右颈内静脉穿刺；若必须于左侧进行应选后路顼内割除穿刺期蠡2v定位准确，医生应选用自己最熟练
10、得定位方法.为提高穿剌准确率及减轻组织损伤,最好相醺螂程中同时通嵬业瞥浊山。宜左麻蝌也睡到金管后再用穿刺奸进行穿超目展直接用粗针反复探试锹竹下静脉与3、.判断动静脉电通过回血落颜色与血管内得压力来判断动、。静脉.静脉血往往不动或持续，麻卿幅箍动M云呈喊卷动脉血流则呈顿翦咸血爸籁勺但在产标建标菰或静脉压力升高,三尖瓣关闭不全得病人，常难以作出推确得判断可在监护仪上其脉波形高而爽畔褪蟀斛翼4:插入导引钢箜探广形导引钢然得弯曲方向必须与预计得导管走向一致，否则可能会出现导引钢魏打折或导管异位得情况.51，导管留置得管理导管得量力滴速可达8 0滴/ m inu如发生导管打折 移动”脱出或血网界软滴速明
11、喊整/新通得原墓可试用1面生理鳏彼管:卿数或阻塞时触应拔除导正在导管留置期向天用223n除得肝素(I0300u/ml)生理掂水冲洗管道;穿刺点隔2-3d更换1次敷料：如发现局部红肿、导管位置变化，皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应得处理.六总常见得笄发症U气胸一就是较常见得并发症，多发生于经锁打下得锁骨下静脉穿刺穿刺后病人出现呼吸困难*同侧呼吸音减低.就要考虑到有此并发症得可能叫应及早摄胸片加以怔实.以便及时作胸腔抽气臧压或闭式引流等处理2、血胸片穿刺过程中若将静脉或锁竹下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜剌破，血液可经破口流入胸腔,形成血胸病人可表现为呼吸困难，斶痛与发第宠胸片有助于诊断6
12、悔床一旦出诵函日融:诩丽德相期球面低、”股静脉穿剌术麒摊豹幽曾在急修植课及加于布翁短导管艇输液拗L蟒I触毒用得德解膝置检方乐之一一V适应症d同锁骨下静脉穿剌术”二“股静脉解剖特点。股静脉为骷外静脉得延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉得内侧.在腹股沟韧带下1、5-2cm处有大隐静脉汇入.由于此处股动脉搏动容易触及“定位标志明确，：与之伴行得般静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功零三q你剌部就可同用任1侧股静脉也困在侧鼠蒯藤家rim脉连接处嫡建建旅一q.w、wq，.Pd.3。亍,.q*9ha。,选用国1为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手球触康财麻囊明星点M可果用
13、双指法即食指与巾搔麻触颜嗨则躺翅则植置及走行.股静脉位于股动脉内侧5T0m,腹股沟韧带下方273cm处作为穿刺点a四,操作步骤：K病人仰卧位、膝稍曲，鹘关节外旋外展45-6：2V,穿刺愿一般要选用右械有手持穿刺针一与皮肤呈3。&疗经选定穿刺点，针尖指向正中线上得肚脐缓慢进针31具她步骤同锹件下静脓穿刺鼻五日癌事矫匕局部螫赢:赚糊甑蹦糖氟2.穿剌时不要过浅或过深港过深时,应在渐退件得同时抽吸筒栓，即可抽出静脉血若需要向股静脉内输注液体时，穿刺时其针头不应垂直刺入，而应改为45户斜刺，以免穿透血管,同时.一定将针头固定好.3、抽服或注射完毕后，局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止Ik4、若穿刺时一抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，。应另换注射器重新穿刺,go5%如需进行中心静脓压测定，需用较长导管且准确性较上腔静脉差.6、易感染艮如护理不当.易引起身皆性菌血症七7影响病人活动，不能作为长期TPN之用.
