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1、最好用电脑填写,若需要可另附纸说明 1在申请项目得到本国批准之前,请勿执行。对于批准前执行的项 目,本馆将无法提供资金支持。每个项目的最高援助额为1000万日元（以2009年4月汇率计算约 为人民币65万元）。因汇率影响,实际援助金额可能与申请金额稍有不一致,差额部 分请自行负担。提交申请书时,各项内容及附件必须齐全。日本国驻广州总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书（2020年）项目名称XX省XX市XX县XX镇XX学校XX/卫生院XX/项目编号饮水工程/道路建设项目一、申请机构联络信息（将出席赠款合同签字仪式的单位与个人申请机构名称：XX省XX市XX县教育局/卫生局/政府电话：1传真：1电子
2、信箱：11网址：地址：i邮编:申请以后不能变更签字人）联系方式联系人将出席赠款合同签字仪式的单位与个人（先生/女士）姓名：（先生/女士）职务：1名-务姓一职主要联系人电话：一一一一一一一一一一一一,电话：1.传真：传真：手机：一手机：子春 电信子班 电信其他说明：（若最熟悉项目情况的人和上述联系人不同时，请填写）填表日期：年 月 日盖章：项目概述：例） 镇位于县东南部,距离县城27公里，是省级贫困县。下辖66个自然村、 总人口为17乃8人，总面积为89平方公里，地处丘陵地带，土地贫瘠,经济落后， 农民基本仅靠种植、出售水稻、花生等短期经济作物作为主要收入。2008年镇财政 收入为万元，财政支出
3、为万元，农医年人均收入为1,404元。（学生宿舍项目） 镇中学创办于1965年，施教区包括三个行政村，是所重点中学。现有教职员工94人，学生1698人（男生806人，女生892人），20个 班，其中1年级609人，2年级569人，3年级520人。该校共有3幢学生宿舍 其中建于1970年三层共24间的男生宿舍楼由于今年5、 6月的普降暴雨影响，致使该宿舍严重受损，而被定为D级危房。今年7月拆除后， 造成410名男生无宿舍可住，目前暂时把教室改为宿舍使用。在现有的两幢宿舍的每 个房间摆放了 3张上下铺的床共6个床位，但却住了 18名学生，部分学生是两人挤 睡1张床。为此，我们希望日本国政府能援助修
4、建新的学生宿舍（6层钢混结构、1,900平 米、54室、配有独立洗手间），总预算金额为369372元人口币，其中我们申请贵国 政府援助328752元人民币用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程， 窗户防护网。新宿舍楼建成后可解决432为学生的住宿问题，极大改善学校办学条件。（教学楼项目） 小学创办于1961年，施教区包括行政村，现有教师16人，学生604人，10个教学班。现有的教学楼是建于1961年，砖木结构的两 层式建筑，内外墙壁剥落，有裂缝，已被定为C级危房。08年由于雪灾的影响，使 屋顶瓦片跌落房屋受损。为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新教学楼（3层钢混结构、539平
5、米、二、项目执行机构注：如申请机构与执行机构不相同时，请填写项目执行机构的信息（如学校、 卫生院等）机构名称：XX学校/ XX卫生院电话：传真：手机电子信箱：通信地址：项目主管：（先生/女士）财务负责人：（先生/女士）联系人：（先生/女士）三、项目申请机构的其他信息此前有无接受其他国外机构的援助，若有请按时间由近及远的顺序填写最近的4个。起止时间|援助机构金额项目名称L一一一一一一一一一 尸一一.r2.3.4.申请机构性质请在相应栏内打勾并转填写相应的附加表格地方政府破府职能部门（请填A表）学校/研究机构（请填B表）口医院以及其他医疗机构（请填C表）口非政府组织，如社会团体、学会、协会、民办非
6、事业单位（请填D表）注：如申请机构为地址政府微府职能部门期E政府组织，但同时该项目性质 又属于学校/研究机构、医院及其他医疗机构时，请同时填写A （或B ）与C （或D）表格。A.申请机构性质地址政府、政府职能部门a. i申请机构属于口省/直辖市/自治区人民政府口地市级人民政府口县/州/市人民政府口乡/镇政府政府职能部门口外事办公室 口教育局 卫生局 其它b.成立时间：C.在编职员数：编外人员数主要部门及各部门人数：iiEAn： :Sraw： i乖疗公童d.：上一年度的财政预算状况I 收入： ：I支田：;赤荻加?已i本级政府优先发展的政策领域管辖地区的现状、问题、原因（教育、医疗保健、环境、经
7、济、社会等） 以及相关对策，并说明申请该项目的必要性B.申请机构的性质一非政府组织a.贵组织的业务主管部门、登记部门：b.成立时间：1c.正式员工人数：1志愿人员人数：(1.收入构成状况（荽费来源）e.成立宗旨：从事的主要活动范围及业绩：c.申请机构及项目的性质学校砌究机构a.成立时间：ib.学校人员构成：教师人数：|学生人数（男女人数分别为）：其中：住宿生人数（男女人数分别为）：其中：正式教师人数：高级职称人数：临时教师人数：中级职称人数：非教师职工人数：初级职称人数：c.学校/研究所的分类1小学 初中 口高中 口大学 培训机构 口研究所其他，请注明(1.学校/研究机构现状年级数班级数教室间
8、数教室面积（平方米）除教室外有无以下设施，如有，请在后面注明数量与面积（平方米）图书馆口食堂教师办公室一一一.一一视听室（电教室）一理科实验室口语音室口音乐教室口运动场其他（学生宿舍、实验基地等）财政状况年收入：年支出：每名学生年学杂费总额：每名学生的教育支出额：每名学生年宿舍费总额：教师的人均工资：管辖区内村落数目以及离学校最远村落的距离：e.发展所面临的问题、原因以及相关对策。并说明申请该项目的必要性D.申请机构及项目的性质医院及其他医疗机构医疗机构的类别医院/卫生院妇幼保健所诊所儿童医疗所a.成立时间b.机构规模医生人数：护士人数：其他职工人数*床位数： 高级职称：中级职称：初级职称：c
9、.医疗服务状况年门诊量：其中:急诊数量医生与患者比例： 护士与患者比例1医生与护士比例11(1.所在地区的地区病及原因：e.拥有的主要医疗器材及使用情况：L医疗水平g-发展所面临的主要问题、原因及相关对策，并着重说明申请该项目的必要性四、申请项目的大体内容1.项目实施所需时间：（项目必须在签署赠款合同后1年内完成）2.项目总预算：其中申请援助 金额;审计：i地方;：费用I配套3.项目配套资金如何落实（请附上相关单位的配套费金承诺证明项目所在地周边主要城市i 距离 i交通手段所需时间1）从广州到辽市（仃机场的城市）1112）从XX市到YY市中心|3） YY市中心到ZZ县iji4）2县到当地：5.
10、项目预算明细表 请附上3家以上工程施工或提供器材单位的报价单 同一项内容不能同时列入援助金额和地方配套，要清楚列明将地方配套资金与援助 资金分开 300万日元（相当于20万人民币左右）以上的利民工程项目必须接受事后审计。审 计费用包含在利民工程的援助资金中。如下图:内容金额援助金额地方配套XX县XX建筑工程公司土方工程95,00095,0000而筑工程118.000118,0000钢筋混泥工程368.000368,000装饰工程102.0000102,000水电安裳45,30045,300税金13,000013,000审计费8,0008,000749,300634,300115,000注:每一
11、个项目的援助限额为1,000万日元（目前约合65万人 民币），但实际援助金额会因汇率的浮动而变更。税金审计费注：以下各项不能列为援助费用： 受赠单位平常的运营治理费用（办公室经费、人员工资） 援助物资的治理费用 盈利创收活动的启动资金 直接给予特定个人的资金、财产如奖学金、住房、衣服、 文具.食物等 购买土地（征地） 基层社会受益成效不显著的研究经费成为政府收入的税费（增值税、关税 费用（经营许可 费用）等饮水项目、电力项目中安装至各户的水管、电线请尽可能利用详细数据就以下几方面与目前已有的（或替代的）建筑物、器材、培训等进行详细比较！如需要能够附页的形式做补充。（填写时请依照项目内容来 填写
12、。例如若是新建学校，请在建筑物一栏详细说明；若是是培训项目，那么在 培训打算一栏详细说明）各新建建筑物或购置器材的规格及培训计划建筑物器材对比数据、现有建筑物或 已拆的建筑物新建建筑物新建筑物的适当性（例如:学生 与面积的比率:国家省极的要 求或标准;跟周边地区情况等 对比;项目实施后的计划等）建筑年份结构（泥房/砖木/ 混凝土等）层高建筑而积 （平方米）房间用途、数量例）男宿舍1楼6间2楼6间 女宿舍2楼8间共20间各房间容纳人数-例）1楼男宿舍1房间10个人 2楼男宿舍1房间8个人 2楼女宿舍1房间6个人 共156人人均宿舍面积叶.符合国家标准规格（危房或国 家、地区标准） 请附上危房鉴定证明书认定为危房的原 因i现有器材或替 ；代器材名称新购器材名称用途（如为医疔 设备，请填写详 细功能，针对什 么疾病使
