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1、编号:工 程 质量监 督报告（示范文本）目 录1、工程基本情况表2、监督组组成情况3、工程质量监督执法情况表4、工程质量监督结论工程名称：监督登记号：监督机构（公章）：注：本报告一式二份，一份由建设工程质量监督机构存档，一份报送竣工验收备案机关。工程基本情 况工程名称工程类别工程地址结构类型工程规模工程施工许可证号或 开工报告文件号收到建设单位工程竣工验收报告时间单位名称法定代表人项目 负责人联系电话建设单位代建单位勘察单位设计单位监理单位施工单位监督组组成情况姓名级别专 业行政执法证证件号码监督员证证件号码实施质量监督起止时间：年 月 日至年 月 日1=1工程质量监督执法情况表（_）抽查情况
2、1、质量控制资料（1）对 工程（按单位工程填写）桩基检测数量和结果、地基验槽记录、重要分部（子分 部）工程验收记录、桥梁荷载试验报告、屋面淋水（蓄水）试验记录、有防水要求的外墙淋 水试验记录进行抽查，符合有关规定及现行国家标准。（存在问题见编号为*责令改正通知 单）（2）对 工程（按单位工程填写）水池满水试验记录、压力管道强度和严密性试验记录、 风管严密性检测记录、给水管道通水试验记录、接地装置的接地电阻测试记录和电线电缆绝 缘电阻测试记录进行抽查，符合有关规定及现行国家标准。（存在问题见编号为*责令改正 通知单）（3）根据施工单位提供的资料，有防水要求的地面蓄水试验记录、道路弯沉试验记录、污
3、 水管道闭水试验记录共分别*、*、*份，分别抽查*、*、*份，抽查率分别为*、*、*%、 抽查*验收批混凝土强度评定情况，所抽查的防水要求的地面蓄水试验记录、道路弯沉试验 记录、污水管道闭水试验记录和混凝土强度评定情况符合有关规定及现行国家标准。（存在 问题见编号为*责令改正通知单）2、钢筋安装分项（1）监督抽查*次钢筋安装工程，未发现影响结构安全的缺陷。（存在问题见编号为*责令 改正通知单）3、栏杆主要受力节点隐蔽监督抽查抽测情况（1）监督抽查*次栏杆主要受力节点隐蔽，未发现影响使用安全的缺陷。（存在问题见见编 号为*责令改正通知单）4、工程质量行为监督检查工程（按单位工程填写）建设（代建）
4、单位组织竣工验收、施工单位签署提交工程验收报告、监理单位出具工程质量竣工验收评估报告、设计和勘察单位签署出具质量 合格文件等情况，符合有关规定及现行国家标准，（存在问题见编号为*责令改正通知单） （二）抽测情况1、结构材料力学性能（有抽测时）（1）监督抽测钢筋物理力学性能*次，实测值见*号监督检测报告，抽测试件的钢筋物理 力学性能达到规范要求。（抽测试件的钢筋物理力学性能达不到规范要求，存在问题为见编 号为*责令改正通知单）2、结构受力钢筋接头力学性能（1）监督抽测结构受力钢筋接头力学性能*次，实测值见*号监督检测报告。钢筋接头试 件力学性能达到规范及设计要求。（钢筋接头试件力学性能达不到规范
5、或设计要求，存在问 题见编号为*责令改正通知单）3、承重结构构件混凝土强度（1）监督抽测*次承重结构钢筋混凝土强度，强度实测值见*号监督检测报告。抽测构件 的混凝土强度达到设计要求。（抽测构件的混凝土强度达不到设计要求，存在问题见编号为 *责令改正通知单）4、现浇钢筋混凝土板厚（1）监督抽测 处楼板厚度，未发现影响结构安全的缺陷。（存在问题见编号为*责令改 正通知单）住宅工程必填工程质|=|【监督执法情况表III1=1工程质量 问题整改及 反馈情况历次抽查抽测共发出*份责令改正通知单，依据建设各方签证的整改反馈单，发现的质量问题已整改反馈。（编号为*的责令改正通知单的问题未整改反馈）（若发生工
6、程质量事故，必须填写工程质量事故处理情况。）重要分部（子分部）工程验收监督抽查情况对*子分部工程和*分部工程验收情况进行监督验收的组织形式、验收程序符合相关规定， 验收结论明确。（存任问题见编号为*责令改正通知单）（当（子）分部被责令重新组织验收时，应与明被责令重新组织验收的原因及后续验收情况， 如：*年*月*日对*分部验收进行监督，因存在*问题责令总监理工程师重新组织验收，* 年*月*日*分部重新对*分部验收进行监督，验收的组织形式、验收程序符合相关规定，验 收结论明确）工程竣工验收监督情况年 月 日对工程质量竣工验收进行监督。工程竣工质量验收的组织形式、验收程 序符合要求，各方同意通过验收。（当竣工验收被责令重新组织验收时应与明被责令重新组织验收的原因及后续验收 情况，如：*年*月*日对竣工验收进行监督，因存在*问题责令建设单位重新组织验收，* 年*月*日重新对工程质量竣工验收进行监督。工程竣工质量验收的组织形式、验收程序符合 要求，各方同意通过验收。）
