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1、产后出血的预防措施 产后出血是产科常见而且严重的并发症，危及到产妇的生命。产科出血是我国孕产妇死亡的首位原因，而其中绝大多数是产后出血。定义：胎儿娩出后24小时内出血量500ml或产后2小时内出血量400ml者。一、产后出血预防措施：（一）产前：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。2、及时发现和积极治疗妊高征。3、积极治疗患有肝疾及凝血机能障碍的孕妇。4、及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。（二）产时：正确处理第三产程1
2、、产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。如超过5分钟仍未剥离时再手取。2、对有可能发生产后出血的高危孕妇及产程延长、宫缩乏力或急产者应在临产时配好血，并在产程中适时开放静脉。3、正确娩胎盘：胎儿娩出后，应由台下助手将手放在子宫底部但不要揉压，当有子宫收缩，宫体上升伴少量阴道出血，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。助手在腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法
3、娩出胎膜，防止断裂。4、胎儿娩出后，台下应作好预防性静脉注射宫缩剂催产素10u+10%葡萄糖20ml或卡孕栓1mg肛门内，以促宫缩及胎盘的剥离。5、仔细检查胎盘胎膜是否完整。6、提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。7、正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。（三）产后1、正确测量出血量：为防治产后出血的首要条件。可用实量法、称量法、面积法等相结合。阴道分娩者当胎儿娩出后即用接血器垫于产妇臀下。有会阴伤口者以浸湿的纱布块数估计失血量，再估计血染布单的面积算出失血总量；剖宫产时对失血估计往往偏低，要求将羊水量排除后实测吸引瓶中血量再估量纱布、纱垫、布单的血量。2、仔细
4、检查胎盘、胎膜是否完整，如有可疑及时处理。3、仔细检查软产道，及时发现产道损伤及产道血肿并正确及时处理。4、缩宫剂的应用，对有产后出血高危因素的产妇在胎儿娩出后及时选用催产素、前列腺素制剂（卡孕栓、米索等）、麦角新碱（高血压、心脏病、青光眼禁用）等预防产后出血。5、对上述有高危因素产妇，在二程应开设静脉通道。不具备抢救条件的医院在产前将产妇转往上级医院。6、产后出血超过2：1：1比例时应寻找出血原因（2：1：1即接产时200，产后2小时内100 ml，产后2小时到24小时失血100ml）。常见的原因为子宫收缩乏力，胎盘、胎膜残留，产道裂伤及凝血障碍等。有时常数种原因混合存在。7、分娩后在产房观
5、察2小时注意阴道出血、会阴阴道血肿、子宫收缩、膀胱充盈及生命体征。(四)剖宫产术中术后大出血1 、防重于治此为避免剖宫产术中术后大出血的关键。对每一个准备阴道分娩的孕妇,都要进行产后出血的风险评估,更何况是准备剖宫产甚至已经显现大出血征兆要实施紧急剖宫产的病例!防重于治,防范得当,是避免剖宫产术中术后大出血的首要关键2 、 高危因素识别有可能影响到术中术后发生大出血的风险因素包括:子宫张力过大,如多胎、羊水过多、巨大儿;影响子宫肌收缩力的因素有多产、大剂量或长时间的缩宫素引产、产程过长或产程停滞、感染存在;子宫形态异常包括子宫畸形、子宫肌瘤以及臀位或横位影响子宫下段形成时;胎盘异常有胎盘前置和
6、(或)胎盘粘连或植入,胎盘早剥;存在妊娠并发症如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、重度子疒间前期、贫血等以及存在凝血系统异常等等。剖宫产术中术后的风险因素包括组织裂伤、胎盘残留和缝合技术。而术中和术后的血压波动较大以及止血不力是发生手术后腹腔内出血和腹壁血肿、宫旁血肿的风险因素之一。3 、术前准备1 ）术前常规准备每例手术前都需要有严格的术前讨论和风险评估,做好配血和备血。对于胎盘前置和有胎盘粘连-植入风险的病例、对于存在胎盘早剥有凝血障碍倾向的病例更要有充分的备血。与麻醉科和儿科共同做好准备。高风险病例最好在中心手术室施术,并有采取其他外科止血技术所需要的器械准备。2）止血技术准备目前处理产
7、科大出血的基本止血技术有药物、物理、外科手术和放射学几方面方法。促进子宫收缩的药物有缩宫素、甲基麦角新碱和麦角新碱类、前列腺素类和垂体后叶加压素等;物理方法有按摩子宫、子宫腔填纱和球囊压迫法等;手术方法有子宫捆绑式压迫方法即B-lynch法,有单侧或双侧子宫动脉结扎方法、子宫动脉上行支或下行支结扎方法、单侧或双侧卵巢动脉结扎以及髂内动脉结扎方法,子宫次全切除术或子宫全切术方法。很显然,选择性动脉栓塞介入法不是用于剖宫产术中的止血而是剖宫产术后大出血的可选择方法之3）术中出血的防范和处理如果说识别高风险因素先于术前,则术中的防范关键是早期辨别出血倾向并实施早期干预,在术中做好层层设防,步步为营。
8、4）胎儿娩出的子宫切口选择面对前置胎盘的病例存在着如何选择子宫切口问题。当子宫前壁胎盘且完全覆盖子宫下段时,也有学者主张实施子宫纵切口,这种术式既会带来纵切口所有的不利影响也还存在着下段胎盘部位的出血问题,极有可能增加额外的出血量,所以临床上少有医生选用此种术式。临床医生更多的是选取子宫体下部或子宫下段的横切口5）子宫肌收缩的管理胎儿娩出后子宫肌收缩的管理很重要,这是防范子宫出血的关键一步。对于阴道分娩的第三产程处理已经有很规范的处理原则主动处理胎儿娩出后立即给予缩宫素,适当牵拉脐带和胎盘娩出后的子宫按摩。对于剖宫产手术中的子宫处理亦然,尤其是对于容积和张力较大的子宫,保持良好的收缩非常重要。
9、除了适当的子宫按摩,还要给于促进子宫收缩的药物。6）胎盘前置和胎盘粘连植入要注意以下处理要点:(1)在手术切开腹壁之前就准备好缩宫素溶液。(2)迅速娩出胎儿后,静脉滴注缩宫素1020IU,然后持续静脉滴入,根据宫缩情况,灵活调整滴入量,保证子宫始终处于良好的收缩状态。(3)迅速钳夹子宫切口减少子宫切口部位出血;同时,在保证子宫良好收缩情形下,迅速吸去胎盘剥离部位或胎盘穿洞处的血液;在子宫收缩良好状况下胎盘床血管随之逐渐关闭,当胎盘中的血液被吸去后,手术视野清清楚楚展现。(4)在清晰的手术视野下,先从已经分离的胎盘处逐步缓慢剥离胎盘;若遇到粘连紧处,不可乱抓胎盘,而是用血管钳紧贴子宫内壁分次钳夹胎盘粘连处并且分别切断,如此胎盘被逐渐的与子宫分离开来,但你不会见到剥离面的出血(被血管钳夹注了)。(5)分别缝扎有活动出血的钳夹处;在缝扎高度怀疑有植入可能的钳夹部位时,要注意有足够的缝扎深度方能达到止血的目的,必要时行子宫壁的贯穿缝扎;对于有较深入的胎盘植入可能,可以在术后配合应用米非司酮和(或)甲氨喋呤药物治疗。(6)在缝合子宫切口时始终关注子宫收缩情况,随机调整缩宫素入量。(7)术后继续静脉滴入缩宫素至少68h,这是剖宫产术后发生大出血的危险时期。
