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1、第一章 医疗责任保险制度的性质与经济学分析第一节 医疗责任保险制度的风险基础与背景一、医疗责任保险制度的风险基础医疗责任风险医学是一门不够完善的经验科学,由于疾病的复杂性、人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性，使得医疗执业面临的风险很大，而医生作为具有特别知识和技能的专业人员必须履行其遵循高度注意义务的专家责任，而现代侵权责任体系对于医生责任的高要求又进一步增加了医生的风险，所有这些都使得医疗职业成为高技术、高风险的职业领域， 从国内外的医疗实践看，医疗执业风险都已经成为医方最为关注的问题之一。在美国，从18世纪开始，医生根据医疗侵权法律规定就要对医疗过失负责，然而，直到上世纪60年代，医
2、疗索赔都是很稀少的，但是从上世纪70年代开始，美国责任保险市场经历了和正在经历三次大危机，包括70年代中期，80年代以及2000年左右开始至今的危机，而这其中又以医疗责任保险最为严重，而引致医疗责任保险危机的重要导火索就是医疗索赔频率和索赔额的大幅度上涨，尤其是70年代中期的医疗责任大危机，有的保险公司保费一夜之间上涨了300% Danzon, Patricia M. (1991), Liability for Medical Malpractice, Journal of Economic Perspectives, Vol. 5, No. 3. pp. 51-69.。调查显示，2001年美
3、国的侵权赔偿支出达2050亿美元，约占GDP的5.2%，而1970年和1975年这一数字分别只是1.3%和1.6%。2001年美国人均负担的侵权赔偿为271美元，而1950年这一数字仅为51美元。医疗责任侵权赔偿大幅攀升，从1990年到2000年，医疗侵权赔偿增长了40%。几乎是同期医疗费用增长的两倍多 刘璐，美国医疗责任保险面临危机，中国保险报，2005.12.27。从全美来看，以前判决100万美元以上的有限，但1998年至1999年判决100万美元以上的案例占45。巨大的医疗索赔风险使得医方都必须购买医疗责任保险才敢开业，而严重的医疗责任保险危机甚至让许多商业保险公司退出医疗责任保险市场，
4、从而导致全美许多医生面临“买不起保险”(Insurance Unaffordability)或“买不到保险”(Insurance Unavailability)的问题，在缺乏保险公司提供保险的情况下，一些医方团体组织不得不组织起一些互助性的自保医疗责任保险公司，目前此类公司已经在市场上占有主体地位。而在我国，近年来我国各地的医疗纠纷大幅度增长，医患矛盾日益突出，医疗事故索赔频率和索赔金额越来越高。近年来我国各地的医疗纠纷大幅度增长，医患矛盾日益突出，医疗事故索赔频率和索赔金额越来越高。首先，在医疗赔偿方面，近年来医疗机构的风险日益增大，尤其是2002年新的医疗事故处理条例实施以后，增加了“举证
5、责任倒置”等一系列规定，强化了医方的责任，提高了赔偿标准，针对医方的事故索赔频率和索赔额也呈快速上升态势，比如，北京市海淀区法院从1999年到2006年立案的医疗纠纷和事故索赔案件的件数分别为9、13、22、55、89、103、124、204件，同时，高额医疗索赔屡屡出现，赔款上百万的案件不时见诸媒体， 2002年湖北某省级医院就被判决支付高达298万元的当时国内最高金额的赔款， 2007年2月，建国以来索赔金额最大的医疗赔偿纠纷案重审一审在陕西省审结，法院判决陕西某发展公司及其总医院赔偿原告（患者）各种损失费合计760多万元 吴军，天价索赔案击中医疗机构命门，医药产业网， :/ chinay
6、iyao /show.asp?id=1063。其次、与日益增加的索赔风险相比，医疗机构和医生面临的更严重问题是紧张的医患关系和医疗纠纷问题。目前各地由医疗纠纷转化为非法的打砸闹行为的情况已经屡见不鲜，由此引发扰乱医疗秩序、伤害医务人员的事件呈上升趋势；有的地方甚至出现了以纠缠、冲击医院为手段谋取私利的职业“医闹”现象，严重影响医患之间应有的信任和理解，不少医务人员缺乏安全感，不敢采用风险较大的医疗救治技术。为求自保，甚至出现了一些无奈的现象，比如福建武夷山市14家医院聘请了该市公安局14位民警担任综治副院长，甚至出现了深圳某医院医护人员头戴钢盔上班的奇闻。据国家卫生部统计，2006年中国内地共
7、发生9831起严重扰乱医疗秩序的事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过2亿多元，所有指标都比2002年翻了一倍 曾利明，中国06年发生万起医闹事件 打伤5000医务人员，中国网新闻， :/ china /news/txt/2007-04/18/content_8135299.htm。二、我国医疗责任保险制度实施背景简述日益严峻的医患矛盾和医疗事故风险已经严重影响到正常的医疗秩序，威胁到医方的执业安全，而医生为规避风险而实行的“防御性医疗”等应对方式也最终损害患者的利益，因此需要一种有效的转移风险的工具和手段来保障医院、医生和患者三方的合法权益。而医疗职业责任保险正是适应这种需求的一
8、种较好的制度安排。世界上许多国家，尤其是美欧等发达国家已经普遍建立了医疗职业责任保险制度，投保率几乎高达100%，他们的医疗职业责任保险发展已经比较成熟，几乎所有的开业医生都必须购买医疗责任保险或者提供风险担保，否则无法正常执业，这即是政府的强制要求，也是医生内在的自我选择。比如美国医疗事故索赔额和索赔频率都是世界上最高的国家之一，但其医疗纠纷发生率却并不高，其主要原因在于医生大都有医疗过失责任保险。部分国家的医疗责任保险制度已经有近百年的历史，而我国尚处于起步试点阶段，从1999年才开始在云南、深圳、北京等地开始试点，但商业保险公司正式推出的全国性医疗责任保险保单在2000年才由中国人民保险
9、公司推出。目前我国的医疗责任保险的发展可以分为两个层次，即政府主导和推动的医疗责任保险统保模式，以及商业医疗责任保险自主发展模式，但由于政策及市场环境等方面的原因，商业医疗责任保险面临着供需双冷的窘境，而政府主导的医疗责任保险在推进中也面临不少阻力和困难问题。2007年6月21日，卫生部，国家中医药管理局，中国保监会三部委联合颁布了关于推动医疗责任保险有关问题的通知（卫医发2007204号），这为我国医疗责任保险的发展提供了良好的宏观政策环境，通知提出：“要充分认识医疗责任保险的重要性，各地保险监管部门要积极推动医疗责任保险工作的开展，各级卫生、中医药管理部门和保险监管部门要本着积极探索、稳步
10、推进的原则，积极推动医疗责任保险工作。尚未开始医疗责任保险工作的地区，可以选择部分地区或者部分医疗机构先行试点；已经启动医疗责任保险工作的地区，要努力探索建立与当地经济发展、医疗服务水平和保险经营水平相适应的医疗责任保险制度”。 虽然目前我国医疗责任保险的发展面临着政策支持的有利环境，但这绝不意味着目前医疗责任保险面临的诸多问题和难题可以迎刃而解。事实上，目前医疗职业责任保险发展面临的诸多难题，除了制度本身的困难复杂以及制度环境约束这样的现实原因外，也和对医疗责任保险在制度、法律、市场、费率与风险控制等诸多问题缺乏深入研究有关。比如我国的医疗责任保险应当实行强制性制度变迁还是诱致性制度变迁？各
11、地政府主导的强制保险主要对象以大中型医院为主是否合理？医疗责任保险是否能够解决困扰医方的医疗纠纷问题？ 医疗责任保险保单能否顺应大多数投保人的需求设计为事故发生制保单？发生医疗事故纠纷后保险人应当进行庭外和解还是上法院解决？这其中一些问题尚未有人进行研究或者未进行深入探讨，本文期望从理论和实务研究的角度在这些方面作一些系统性的分析和研究，其中一些研究成果可以对保险公司和保险监管部门在保险制度设计、产品开发、发展战略等方面有一定的指导和借鉴意义、也可以对立法机构、卫生主管部门与保险监管部门制定医疗责任法律与医疗责任保险政策规定提出一些参考性的政策建议。 第二节 医疗责任保险制度的功能作用分析一、
12、医疗职业责任保险概念界定所谓医疗职业责任保险是指在保险期限或追溯期及承保范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任的保险。 医疗职业责任保险，通常简称为医疗责任保险，从保险性质分类上说具有如下的隶属关系：医疗职业责任保险职业责任保险责任保险财产保险(非寿险)保险但是，医疗职业责任保险在国内外有不同的称谓。在国内，医疗职业责任保险通常称为医疗责任保险，比如中国人保和平安保险的有关条款都称为医疗责任保险条款，而且学术论文及报刊等也多按此称谓。不过除此之外，也还有其他的称谓，有的被称为医疗执业责任保险，比如太平洋保
13、险、华安财产保险的该险种均称为医疗执业责任保险或者医疗机构执业责任保险，云南省、深圳市由政府推行的该保险也是如此称谓。同时，也有少数情况下称为医疗职业责任保险或者医疗事故责任保险。那么哪一个称谓更准确，这很难有一个标准答案，更多地是一种习惯用法，因为从保险责任的角度都是属于责任保险项下的职业责任保险范畴。由于中外医疗体制有明显的不同，在美国，执业医方都要投保医疗责任保险，但以前者为核心，而中国虽然医生和医疗机构都可以作为被保险人，但以后者为主投保更普遍。而医疗过失责任保险更加强调保险的医疗过失责任，强调个人过失的责任，该提法在美国较为常用，但我国很少用，本文不采用此称谓。有鉴于此，本文将承保医
14、疗执业行为民事赔偿责任的保险统称为医疗职业责任保险，为简化起见，下文一般简称为医疗责任保险，两者不加区分。 二、医疗责任保险功能分析1、医疗责任保险制度确保了医方赔偿能力医疗民事责任制度与医疗责任保险制度本属于不同领域的概念， 但现代侵权责任制度要求加害人对因自己的过错所致他人的损失承担损害赔偿责任，而责任自负的原则也决定了任何加害都不可能将自己的责任转嫁给他人。医方一旦发生医疗事故，对该事故所造成的损害必须独立承担损害赔偿责任。在医疗技术水平较低，人们对医疗的依赖性不大以及人们的权利意识不高的条件下，医疗纠纷和医疗损害赔偿不会成为医方的困扰和负担。但随着现代法律倾向于对作为弱势群体的患者的保
15、护，举证责任的倒置、损害赔偿范围的扩大和赔偿数额增加，致使侵权责任在医疗领域中迅速扩张，医疗诉讼也随之高涨，医方的败诉赔偿风险日益增加，但医疗侵权民事责任补偿功能的发挥将受制于加害人的赔偿能力，尤其是高额赔偿判决与医方赔偿能力不足的矛盾，医患双方都迫切需要通过一种分散医疗风险的制度以转移医疗风险、消化损失，使医方从医疗纠纷的困境中解脱出来，专注于更好地治疗病人。而医疗责任保险制度恰好可以较好地支持和满足医疗侵权责任制度的需求，即借助责任保险实现损害赔偿社会化以分散医疗机构的民事赔偿责任，使民事责任制度朝着更有利于受害人的方向发展，并起到促进社会经济发展和社会稳定器的作用。2、 医疗责任保险制度
16、有助于减轻医方的纠纷处理和诉讼压力医疗责任保险另外一个重要价值是可以减轻医方的诉讼压力。首先，由于医方所承担的责任直接关系到保险公司将要承担的保险责任，保险公司对医方承担的责任不会漠不关心。一旦有患者对医院提出索赔，保险公司通常会依照责任保险单约定的抗辩与和解的条款参加对患者的索赔的抗辩，从而在一定程度上使得医院在举证、抗辩和赔偿方面的压力大为减轻。其次，现代责任保险的发展，已经将逐步将针对第三人的抗辩责任交给了责任保险人，而使得保险人代为进行索赔抗辩不仅是其权利，也是其义务，比如在多数欧美国家，一旦发生医疗索赔，保险人将全权代理。目前我国很多医院投保医疗责任保险的初衷，主要就是希望借此缓解医疗纠纷，减少其处理医疗纠纷的精力，而他们不愿投保医疗责任保险，其中一个重要原因就是他们认为参加保险对缓解医疗纠纷帮助不大。近年来政府主导的医疗责任保险专门建立医疗纠纷处理中心
