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1、1、内镜室应实施在院长领导下的科主任负责制,地进行工作。医护人员都必须在有关规章制度下，有条不紊，共同管理好内镜室的日常2、内镜室应设负责医师（或主任）及护士长（或护理小组负责人）工作。3、内镜室工作应严格按“诊疗护理常规”及卫生部、上海市卫生局颁布的有关质控标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。4、内镜室负责医生的职责1）在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断与治疗工作。2）与护士（或护理小组负责人）一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度。3）对下级医生和进修医师的带教工作。4）负责内镜检查与治疗的质量控制；严格执行内镜检查的预约登记和消毒制度。
2、5）制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。6）交待有关的医疗建议，解答患者询问。7）检查及治疗后做好随访工作，不断总结经验，提高诊断水平。5、内镜室护士的职责1）协助做好内镜检查操作前患者与器械准备工作。2）配合医生完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化,发现异常情况应及时报告并协助医师处理病人。3）负责内镜及附件的清洗、消毒工作。4）收发内镜申请报告、检查报告及有关资料的登记和归档工作。5）内镜室环境应保持整齐、清洁；工作期间，严禁家属及无关人员入室观看；医护人员在工作时间应集中精力作好本职工作，不做、不讲与工作无关的事情。6）全部检查结
3、束后将各种物品归位，用含氯消毒液擦拭各平面，清洗弯盘、活检钳，并打包消毒。6、内镜室应每周安排一次例会，布置、总结工作。7、内镜室应保持好各类资料，如：病人的申请单、内镜报告、内镜图像；消毒检测报告、器械维护记录、检查人数、疾病分类等，并输入电脑予以保存。门诊病人签字的知情同意书应与申请单一起保存；病房病人签字的知情同意书应保存于病案中，将复印件留存于胃镜室。8、内镜室应制定设备、仪器维修制度，每月月底例行检查内镜室所有登记设备；列出需报废、更换、购置的清单；及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。9、内镜检查的申请制度1）内镜检查必须严格执行申请、预约制度（急诊除外）。申请
4、单必须写明病史、体检（必须测量血压）与相关辅助检查结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料，并按上海市内窥镜消毒管理实用手册要求送相关化验。2）内镜室在接受申请时，必须按“诊疗常规”要求审查有否该项目检查的禁忌症，从源头上杜绝发生事故的隐患。10、内镜检查的“告知”制度1）必须告知病人为什么要做内镜检查，在诊断上能解决什么问题以及它的局限性。2）告知病人内镜检查及治疗可能产生的并发症及医生会采取得措施。3）支气管镜检查必须由本人（或委托人）签写“内镜检查同意书”。4）胃镜检查的高危人群、肠镜检查者、喉镜检查者以及合并其他脏器病变的患者进行内镜检查时，必须由本人（或受委托人）签写“内镜检查告
5、知书”。下列为内镜手术的高危人群，应作为预防并发症的重点：年龄65岁重症病人伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者有凝血机制障碍者疑难、复杂的内镜手术有神经精神疾病者11、检查前的准备1）内镜检查必须作局部或静脉麻醉，麻醉前应询问有否药物过敏史，静脉麻醉必须由麻醉医师进行，且必须在配备监护和抢救治疗设备的情况下进行。2）术者在检查前核对检查者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情。3）每一检查台必须配备一名护士，检查前确保各种设备、器械性能良好。内镜检查前病人的准备病人进行内镜检查前必须由临床医师进行诊察并完成相关的化验检查（如血清学肝炎指标的检查：如乙肝三抗、
6、ALT等），对疑有结核的病人进行支气管镜、喉镜检查时，应作痰抗酸杆菌检查，血液学病原菌检测的有效期为六个月，超过此期限，应重行检测。凡开放性结核、传染性肝炎、艾滋病等传染性疾病患者及病原携带者应使用专用内镜进行检查，无条件使用专用内窥镜的，可安排专门时间段内进行，检查结束后，须对内窥镜及其附件按有关规定进行特殊的消毒灭菌处理。12、检查过程中的质控要点1）插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位。2）对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查（四块）。3）检查时护士应在旁协助操作，并配合操作医师观察
7、病人情况的变化。13、治疗性内镜质控要求通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜，又称内镜下介入治疗1）内镜治疗前讨论制度除急诊内镜外，内镜下的介入治疗均需按外科手术的要求，由科主任（或负责人）组织操作前讨论。操作前讨论资料准备：病史、目的与要求、有关化验检查或影像检查的资料，必要时准备有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应症及禁忌症、介入治疗方式、风险及疗效估计、操作人员的组成等。对重大、疑难操作，操作小组须制定操作方案。2）治疗内镜术前告知制度操作前操作者应对病人进行查视，且必须由主治医师以上的人员向病人或家属告知手术讨论情况。告知书主要内容为：内镜治疗的必要性、治疗的
8、方案、主要操作者，可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗。3）内镜治疗前准备按操作的要求备血，查血型并检查有关出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。新开展的项目如须批报，应按有关规定批报后方可开展。4）内镜治疗中质量控制操作者与助手（12名）应按分工与职责，互相配合，各尽其职。应严格按医疗常规进行操作，术中如发生“意外”情况，应迅速请相关科室会诊，协助处理。治疗结束后，检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症，并做好记录。护士应在
9、旁协助手术者操作，并严密观察病人的病情变化。对高危人群，须做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。5）内镜治疗后的要求书写规范的内镜报告。按内镜治疗要求开好内镜治疗后医嘱。内镜治疗后严密观察是否出血、穿孔、感染等并发症。住院者由床位医生观察，非住院者应告知病人家属进行观察。作病理检查者，须见到病理报告后再出院。14、操作结束后注意事项1）搀扶病人下检查台，并送至休息室，防止发生摔床事件；静脉麻醉者应留观至清醒为止，并由家属陪伴离院。2）向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。3）术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或建议做其它检查以明确诊断。提倡首检负责制。1
10、5、并发症的处理无论是诊断性内镜，还是治疗性内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，尽可能使病人的损害减少到最小的程度，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。1）并发症的严重度：是否构成医疗事故，视有否违反医疗常规、操作规范等。构成医疗事故者可参照中华人民共和国国务院令第351号医疗事故处理条例第四条的标准、及中华人民共和国卫生部部长令第32号医疗事故分级标准（试行）规定分级，另按中华人民共和国卫生部部长令第30号医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条规定分为完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任四类。2）并发症的预防下列为内镜手术的高危人群，应作为预防并发症的重点：年龄65岁；重症病人；伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者；有凝血机制障碍者；疑难、复杂的内镜手术。有神经精神疾病者3）并发症的治疗术后24小时内要密切观察病情变化，尽早对各类并发症作出诊断、及时处理。应严格按“诊疗护理常规”要求，处理各类并发症。需外科手术的，应及时进行手术治疗。4）并发症的原因分析对已发生的各类并发症，应寻找其原因，认真讨论，总结经验，防止类似事故的发生。各类并发症应按要求进行分类登记，上报备案。松江区中心医院
