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1、本节的学习目标描述肠瘘的病因和分类；阐述肠瘘的病理生理变化；叙述肠瘘的治疗原则；理解肠瘘的临床表现；能针对肠瘘患者制定护理目标和护理措施什么是肠瘘？肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性的通道，使肠道内容物经此进入其他脏器、体表或至体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。导致一系列病理生理变化及严重并发症，常危及生命。肠瘘病因包括先天性和后天性。先天性与胚胎发育异常有关后天性肠瘘发生率为95%以上。常见病因包括：腹部创伤导致肠管受损，发展为肠瘘；腹部手术损伤腹腔或肠道感染腹腔内脏器或肠道的恶性肿瘤 治疗性 是指为治疗需要而人为实施的造瘘。肠瘘的分类按瘘管所在的部位，以
2、Treitz韧带为界，分为高位瘘和低位瘘。高位瘘：指位于距离Treitz韧带100cm以上的消化道瘘，如胃、十二指肠、空肠发生的瘘低位瘘：指位于距离Treitz韧带100cm以下的消化道瘘，如空肠下段、回肠和结肠发生的瘘。按肠腔是否与体表相通 肠内瘘：肠腔通过瘘管与腹腔内其他脏器或肠管相通，比如和阴道、膀胱、胆囊形成瘘，外瘘：指瘘管开口于腹壁皮肤，较多见。如果是肠壁瘘口与腹壁外口之间存在一瘘管，称为管状瘘，比较常见，破裂的肠管在瘘口处外翻成唇状的肠粘膜，称为唇状瘘。按肠道是否存在连续性分为侧瘘：肠壁瘘口范围小，仅有部分肠壁缺损，肠腔仍保持其连续性。端瘘：又称为完全性瘘，很少见，多为治疗性瘘。即
3、肠腔连续性完全中断，其近侧端与体表相通，肠内容物部分流出体外。按肠瘘的每日排出量分每日消化液排出量在500ml以上，为高流量瘘。每日消化液排出量在500ml以内，为低流量瘘肠瘘的病理生理变化水、电解质及酸碱失衡 高位肠瘘较多见。低血糖容量性休克导致电解质的丧失，Na、K、Cl等等肠液丢失患者常出现代谢性酸中毒及低钠、低钾血症；胃液丢失患者可出现低钾性碱中毒。营养不良：严重营养不良（体重骤减，并发贫血、低蛋白血症等），若未及时纠正，终因恶病质而死亡。消化液腐蚀及感染：低位肠瘘感染表现明显。消化液中含有消化酶，具有很强的腐蚀作用，导致瘘管周围的组织、皮肤糜烂、出血及感染。如果流入腹腔或者其他器官内
4、，还可导致弥漫性腹膜炎、腹腔内脏器感染、腹腔脓肿等，甚至引发脓毒症。肠瘘的临床表现分为腹膜炎期：创伤或手术后3-5天 腹腔内脓肿期：瘘形成后7-10天 瘘管形成期瘘管闭合期腹膜炎期的局部表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐等腹部症状，肠梗阻症状瘘口周围皮肤被腐蚀，出现红肿糜烂，甚至感染，破溃出血，患者常疼痛剧烈。高位小肠瘘漏出的肠液中因含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激症明显；低位肠瘘，因瘘口小，排出量少，可形成局部性腹膜炎，而因漏出液内含有粪渣，臭味较浓腹膜炎期的全身表现：体温升高，严重水、电解质及酸碱失衡，严重脱水者出现低血容量性休克，并发脓毒症、多器官功能衰竭，甚至死亡。腹腔内脓
5、肿期：腹腔内漏出物和渗处液局限以后形成腹腔内脓肿患者有恶心、呕吐、腹泻、里急后重消化道症状，瘘口排出大量的脓性液体或脓血性体液体。发热，若处理得当，引流通畅，全身症状可逐渐减轻。瘘管形成 腹腔脓肿沿肠内容物排出途径而形成瘘管。感染情况基本控制，仅有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现，全身症状减轻或消失，营养状况逐渐恢复正常。辅助检查实验室检查 血常规；血生化检查电解质1. 影像学检查超声及CT可以了解深部脓肿、积液、占位性病变与胃肠道的关系，还可在超声引导下进行穿刺引流。瘘管形成可以做瘘管造影。有助于明确瘘管的长度、部位、大小、走向、脓腔范围及引流通畅程度，还可了解其周围肠管或与其相通的肠管情况。消
6、化道造影：有利于了解全消化道情况，尤其是瘘管远端肠管有无占位及梗阻。特殊检查口服染料或药用炭：适用于肠外瘘初期。通过口服或胃管注入亚甲蓝、骨炭末等染料后，观察排出量、部位及时间等，以初步判断瘘的部位和瘘口大小。瘘管组织活检及病理学检查：可明确诊断结核、肿瘤等病变。治疗原则包括非手术治疗和手术治疗。补充体液及营养：在瘘管发生早期使用抗生素控制感染脓肿形成而全身情况差，不能耐受手术的患者，可以在超声或CT引导下，经皮穿刺置管引流。药物治疗：奥曲肽等生长抑素制剂，明显降低胃肠分泌量，从而减少瘘口肠液的排出量及体液丢失。当肠液显著减少时，改用生长激素，可促进蛋白质合成，加速机体组织修复。封堵处理：对于
7、瘘口大，瘘管短直的管状瘘，可用胶片、医用胶等材料进行封堵瘘口，把瘘口关闭，促进愈合手术治疗 腹腔引流术：症状明显，出现中毒表现，B超CT引导下无法穿刺瘘口造口术：对于瘘口大、腹腔污染严重、肠液流出量较多、情况复杂、全身状况不能耐受一次性彻底手术治疗的患者，可行瘘口造口术。肠段部分切除吻合术：是切除瘘管附近肠襻后行肠段端端吻合的术式。适用于空回肠和结肠部的肠外瘘，最常用且效果好，可根治肠瘘。肠瘘局部楔形切除缝合术：适用于瘘口较小，肠壁周围组织正常者。肠瘘患者术前护理评估【术前评估】相关健康史 外伤史及手术史；腹腔内器官的化脓性疾病；慢性疾病比如糖尿病、心血管疾病等身体状况：相关症状和体征，意识状
8、态，生命征，腹部情况，瘘口排出物，瘘口部位皮肤情况，以及患者营养状况。辅助检查心理社会支持术后评估：常规评估主要护理诊断/问题体液不足 与禁食、大量肠液外漏有关。体温过高 与腹腔感染有关。营养失调：低于机体需要量 与肠液大量外漏、炎症和创伤致机体高消耗状态有关。皮肤完整性受损 与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀所致糜烂有关。潜在并发症：出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻。护理措施：术前护理心理护理 维持体液平衡 准确记录出入液量。根据各种检验结果，及时调整补液的种类、速度营养支持 早期可以通过中心静脉置管行全胃肠外营养。随着漏液量的减少和胃肠功能的恢复，可通过鼻胃管或空肠营养管给予肠内营养，原则是能肠内营养
9、尽量使用肠内营养，控制感染：低半坐卧位，应用抗生素抗感染治疗腹腔灌洗与引流护理持续腹腔灌洗并维持负压吸引，负压压力一般负压为75150mmHg(10-20kPa)随时调节压力还要注意充分稀释肠液，浓度越高对周围组织的侵蚀程度越高，早期引流液多时负压调大一些，瘘管形成，漏出液少时，应注意负压调小一些。调节灌洗液的量与速度：一般每日的灌洗量为-4000ml，速度约40-60滴/分钟，灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔形成或腹腔内感染严重，灌洗液中可加入敏感抗生素。灌洗液的温度应保持在30-40观察和记录：观察并记录引流液的量及性状，计算每日肠液排出量时应减去灌洗量。若灌洗量大于引流量，常提示有堵管现象
10、，需及时处理。灌洗过程中应观察患者有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦出现应立即停止灌洗，并给予对症处理。瘘口周围皮肤的护理：保持腹腔引流管通畅；及时清除漏出的肠液，保持皮肤清洁干燥，保护皮肤。中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）清洁皮肤，复方氧化锌软膏，红外线或超短波等物理治疗。瘘口堵塞要注意观察堵片是否移位或松脱术前准备 注意口腔卫生：肠道准备：术前3日进少渣半流质饮食，并口服肠道抑菌剂；术前2日进无渣流质；术前1日禁食。术前3日起每日用生理盐水灌洗瘘口1次，术日晨从肛门及瘘管行清洁灌肠。皮肤准备：术晨认真清除瘘口周围皮肤的污垢及油膏术后护理饮食护理：术后可适当延长禁食时间4-6日，
11、以避免再次发生肠瘘。禁食期间继续给予全胃肠外营养支持。引流管护理：常规护理并发症的观察及护理术后出血，常见原因有：术中止血不佳致创面渗出；创面感染侵蚀血管致出血；吸引负压过大损伤肠黏膜观察伤口渗血、渗液情况及各引流管的引流量、颜色和性状；监测生命体征腹腔感染：观察切口有无红肿、发热；腹部有无腹胀及压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现；生命体征；保持引流管通畅并合理应用抗生素。粘连性肠梗阻：术后麻醉反应消失、生命体征平稳，应给予半卧位；指导患者早期床上运动，鼓励尽早下床活动。观察患者有无腹肠梗阻症状健康教育1.开始进食时以低脂、适量蛋白质、高糖类、低渣饮食为主，逐渐增加蛋白质和脂肪量。2.在瘘口封闭后进行活动，肢体被动活动，深呼吸；然后自行床上活动，瘘口愈合，可早期离床活动。3.定期随访 若出现腹痛、腹胀、排便不畅应及时就医。
