《最新中西医结合内科中级》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新中西医结合内科中级(18页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、内科学第一单元 呼吸系统疾病一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证)1、中医病机:外邪侵袭,肺脏虚弱,脾虚生痰,肾气虚衰2、表现:咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复一肺气肿每年发病累计3个月并连续2年或以 上。3、分期:颁发发作期,慢性迁延期,临床缓解期4、西医治疗急性发作期首要治疗是一一控制感染fB内酰胺类,大环内酯类,喹诺酮类5、中医治疗风寒犯肺一一三拗汤加减风热犯肺一一麻杏石甘汤加减痰浊阻肺一一二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺一一桑白皮汤寒饮伏肺一一小青龙汤肺气虚一一补肺汤肺脾气虚一一玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚一一沙参麦冬汤合六味地黄丸二、支气管哮喘(哮病)1、发病机制:(1
2、)体液和细胞免疫共同介导(2)气道慢性炎症一一哮喘的本质(3)气道高反应性一一共同病理生理特征(4)胆碱能神经功能亢进2、中医病机宿根一一宿痰伏肺病变脏腑:病位在肺,与脾、肾、肝、心密切相关3、表现特征:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态:哮喘持续 24小时发作时X线:可见两肺透光度增加4、西医治疗(1)B2受体激动剂 首选沙丁胺醇,特布他林;丙卡特罗,沙美特罗,福莫特罗2)茶碱类(氨茶碱)一一抑制磷酸二酯酶, 提高平滑肌细胞内的cAMP浓度,具有气道纤 毛清除功能、抗炎和免疫调节。(3)抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上 M 胆碱 受体(4)激素一一抑制炎症细胞趋化、细胞因子 的生成、炎生介
3、质的释放,减少组胺的形成 5、中医治疗寒哮一一射干麻黄汤 热哮一一定喘汤 肺虚一一玉屏风散 脾虚一一六君子汤 肾虚肾气丸或七味都气丸三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽)(一)病因病理1、病因(1)细菌性肺炎:链球菌;葡萄球菌;克雷 伯杆菌;军团菌克雷伯杆菌肺炎一一是医院获得性 肺炎的主要致病菌(2)病毒性肺炎一一在呼吸道感染性疾病中 比例高 90%(3)支原体肺炎(4)真菌性肺炎(5)肺炎衣原体肺炎(6)非感染性肺炎:放射性肺炎;吸入性肺 2、病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期:充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散 期(二)中医病机:病位在肺,与心、肝、肾关 系密切 (三)表现:1、细菌性肺炎1)肺炎
4、球菌肺炎:(2)肺念珠菌病起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽,点状白膜;呼吸困难f休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见(2) 葡萄球菌肺炎高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症f循环衰竭两肺散在湿啰音并发症:单个或多发性肺脓肿f气胸或脓胸(3) 克雷伯杆菌肺炎起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状, 呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征并发症:单个或多发性脓肿;败血症,甚休 克(4) 军团菌肺炎 轻者流感症状,早期可有消化道症状 急性病容,呼吸急促,重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症:早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。(老幼
5、)呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡 严重:呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣 音,三凹征并发症:少见3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出 症状咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎(1) 肺放线菌病 起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性 痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗 粒”肺炎型:咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜 酒样芳香味并发病多发性脓肿 5、肺炎衣原体肺炎表现轻,咽痛,干咳,可持续数月6、非感染性肺炎(1) 放射性肺炎刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结,出现色素沉着 并发症:肺动脉高压和肺源性心脏病(2) 吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳
6、嗽、 气急急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音(四) 治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性 肺炎的首选1、细菌性肺炎(1) 肺炎球菌肺炎一一首选青霉素G(2) 葡萄球菌肺炎一一耐青霉素酶的合成青 霉素或头孢菌素(3) 克雷伯杆菌肺炎 三、三代头抱菌素+ 氨基糖苷类(4) 军团菌肺炎一一首选红霉素2、病毒性肺炎 抗病毒3、肺炎支原体一一首选大环内酯类,次为氟 喹诺酮类4、真菌性肺炎一一抗真菌5、肺炎支原体肺炎一一首选红霉素6、非感染性肺炎(五) 中医治疗邪犯肺卫一一三拗汤或桑菊饮 痰热壅肺一一麻杏石甘汤合苇茎汤 热闭心神一一清营汤 阴竭阳脱一一生脉散合四逆汤 正虚邪恋一一竹叶石膏汤贫血、消瘦、杵状指并
7、发症:脓胸和胸壁瘘管四、肺结核(肺痨,劳瘵,急痨,劳嗽,尸疰虫疰)(一)病理_炎性渗出、增生和干酪样坏死三种病理变化多同时存在病理过程:表现为破坏与修复同时进行(二)中医病机:病位在肺,与脾肾关系密切, 也可涉及心肝(三)治疗具有独特的杀菌作用,能杀灭酸性环境中的结 核菌:吡嗪酰胺最常用的抗结核药一一异烟肼主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸 苷类:链霉素(四)中医治疗肺阴亏损月华丸 阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散 气阴耗伤保真汤 阴阳两虚补天大造丸五、原发性支气管肺癌(肺癌,肺积,息贲) 多起源于支气管粘膜或腺体,有淋巴结和 血行转移(一)病理1、解剖学分类:中央型肺癌:发在段至主支气
8、管,以鳞癌 多见。占肺癌3/4周围型肺癌2、组织学分类(1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)一一恶 性程度最高(2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)一一最常见的 类型(3)腺癌(4)细支气管肺泡癌(5)大细胞癌(大细胞未分化癌)(6)鳞腺癌(二)诊断 早期,刺激性咳嗽,咳痰,痰中带血 中期,胸痛,呼吸困难,声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征晚期,恶病质诊断的最可靠手段一一痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性心脏病(心悸,肺胀,喘证, 水肿)(一)病因最常见的病因一一慢性支气管炎和阻塞性 肺气肿(二)表现1、代偿期:慢性咳嗽,咯痰和喘息,稍动感 心悸气短乏力2、失代偿期:急性呼吸道感染为最常见的诱 因缺氧和二氧化
9、碳潴留所引起的一系 列症状 体征:肺动脉高压和右室增厚的客观征象 主要并发症:肺性脑病、上消化道出血、 酸碱平衡失调及电解质紊乱、休 克、DIC七、慢性呼吸衰竭(喘证,喘脱,闭证,厥证)(一)病因最常见的一一慢性阻塞性肺疾病(二)中医病机 病位在肺,与脾、肾、心关系密切 本虚标实:本虚:肺脾肾心虚;标实:痰浊,瘀血,水饮(三)血气分析I 型呼衰:Pa0250 和(或)Pa0235%)吸氧II型呼衰:给予持续低浓度给氧使颈动 脉窦兴奋性降低第二单元 循环系统疾病一、心功能不全(一)病因一一心排出量下降,周围器官供血 不足1、心肌收缩力降低一一缺血性心肌损害(如 冠心病的心绞痛)2、前负荷增加心脏
10、瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)3、后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄右心后负荷增加一一阻塞性肺气肿左心后负荷增加回心血量增加4、严重心律失常一一如快速性心律失常(二)左心衰一一以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注 临床表现为主1、症状:劳力性呼吸困难 最早症状心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血2、体征:两肺底湿啰音;心脏扩大,心率加 快,肺动脉瓣区第二心音亢进,交替脉(三)右心衰 一一以体循环静脉瘀血表现为主1、症状:腹胀,食欲不振,恶心呕吐,肝区 胀痛少尿及呼吸困难2、体征:右心室扩大,颈静脉怒张,肝-颈静 脉反流征+,水肿胸水和(或)腹水,肝肿大。晚期可 有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点一一
11、腔静脉压 升高(四)治疗1、利尿剂一一小剂量,逐渐加量急性肺水肿 首选速尿2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3、洋地黄心衰伴快速心室率的房颤禁忌:窦房阻滞,二度或高度房室传导阻 滞不良反应:心律失常,以室性期前收缩最 常见中毒处理:停药快速性心律失常:钾不低一一苯妥英钠低钾一一补 钾缓慢性心律失常一一阿托品二、心律失常(一)快速性心律失常1、室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢表现:心率快规则,P波出现QRS之后,ST 段与T波可无变化2、早搏(1)房早:提早出现的P; P R012;QRS正常;(2)房室交界性早搏:提前出现的QRS,其 前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完 全
12、(3)室性期前收缩:QRS提早出现,畸形、 宽大,其前无相关P波;T波亦异常宽大;代 偿间歇完全3、室性心动过速(室颤):QRS畸形,T波方 向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150 一220次/分一一是电复律的绝对适应证4、房颤:房颤心室率快而不规则;QRS波和 T波形状变异。一一最容易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄5、房扑:P波消失,代之以F波;QRS波和T 波形态正常(二)缓慢性心律失常1、窦缓:心率40一60次/分;常伴窦性心律 不齐治疗:0.2(2)II度房阻I型:P-R期延长,R-R缩短,直到P波 后无QRS出现II型:PR间期固定;P波突然不能下传 而QRS波脱漏治疗:异丙肾;
13、阿托品(3)III度房阻:窦性P波,PP间隔规则; P波与QRS无固定关系;心房率心室率;心 室心律由交界区或心室自主起搏点维持。一)病理 早期主要变化周身小动脉痉挛 持续多年后,病变最显著的是一一肾细小动3、病窦综合征:持续、严重,有时突发的窦 脉硬化 缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心 (二)表现动过速交替出现治疗:阿托品,麻黄素,异丙肾三、心脏骤停(一)病因:最常见的是冠心病及其并发症左室射血分数低于 30%是猝死的最强预测 因素(二)治疗:首先捶击复律,其次是清理呼吸道,保持气 道通畅1、除颤和复律 室颤的首选治疗措施非同步直流电击除颤2、药物 利多卡因利于心脏保持电的稳定性 难
14、治性室速和室颤电击后仍没有好转,首选胺碘酮起的顽固性室颤_给予钙剂缓慢性心律失常心无脉搏常用肾上腺素,阿托品肾上腺素 维持稳定心电与血流动力 学的首选药异丙肾一一治疗原发性或民除颤后心动过缓3、复苏 能否成功的关键恢复有效心律 基础复苏的目的建立人工循环 心肺复苏最后成败的关键脑复苏四、原发性高血压血压调节机制: 急性调节:通过压务感受器及交感神 经活动来实现慢性调节:通过肾素-血管紧张素-1、原发性醛固酮增多症主要临床特征:长期的血压增高和顽固的 低钾血症 2、皮质醇增多症可见:尿中 17-羟类固醇聝 17-酮类固醇增高三)并发症我国高血压最常见的死亡原因脑血管 意外急进型高血压最常见的死亡原因尿毒(四)治疗1、