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1、特级动火作业许可证 许可证编号：申请单位（车间）申请人装置/单元/区域设备位号设备名称用火人姓名工种类别用火作业部位及内容：监护人姓名工种用火作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害识别指出采取的注意事项，如工作区清空等用火作业条件检查工作区域的进出情况检查工作区域的工作条件确认人(主操、班长)签名：本部分由分析人员填写气体采样 由 在 日期： 年 月 日 时 分 检测结果 可燃气体： 有毒气体 分析日期 年 月 日 时 分 分分析人员作业证签发条件（必须在作业之前满足）用火安全措施确认人1、 用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2、 断开与用火设备相连
2、的所有管线，加盲板 （ ）块。3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，铺砂，水封。4、罐区内用火点同一围墙内和防火间距内的油罐不得脱水作业。5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止用火。用火申请单位意见： 签字：6、清除用火点周围易燃物7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它设备搭建。分厂意见： 签字：8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。安全监督部门意见： 签字：9、动火现场备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（）块。10、其它安全措施：分管安全副总（总工）审批意见：
3、签字：用火结束验收：验收人：日期：注：1、此许可证签发按用火规定手续办理。2、特殊用火要经主管领导审批同意后生效。3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未安全落实，用火人可拒绝用火。4、在与本次用火有关的具体措施上划“”并由责任人签名。5、特殊动火指在处于运行状态的有易燃、易爆物质的生产装置处或罐区内等重要部位的具有特殊危险的动火作业。一级动火作业许可证 许可证编号：申请单位（车间）申请人装置/单元/区域设备位号设备名称用火人姓名工种类别用火作业部位及内容：监护人姓名工种用火作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害识别指出采取的注意事项，如工作区清空等用火作业条件检查工作区域的进
4、出情况检查工作区域的工作条件确认人(主操、班长)签名：本部分由分析人员填写气体采样 由 在 日期： 年 月 日 时 分 检测结果 可燃气体： 有毒气体 分析日期 年 月 日 时 分分析人员作业证签发条件（必须在作业之前满足）用火安全措施确认人3、 用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。4、 断开与用火设备相连的所有管线，加盲板 （ ）块。3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，铺砂，水封。4、罐区内用火点同一围墙内和防火间距内的油罐不得脱水作业。5、高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止用火。用火申请单位
5、意见： 签字：6、清除用火点周围易燃物7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它设备搭建。分厂主要负责人意见： 签字：8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。安全监督部门意见： 签字：9、动火现场备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（）块。10、其它安全措施：用火结束验收：验收人：日期：注：1、此许可证签发按用火规定手续办理。2、特殊用火要经主管领导审批同意后生效。3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未安全落实，用火人可拒绝用火。4、在与本次用火有关的具体措施上划“”并由责任人签名。5、一级动火指易燃、易爆区域（如硫磺库、油库、氨罐区）的动
6、火作业。二级动火作业许可证 许可证编号：申请单位（车间）申请人装置/单元/区域设备位号设备名称用火人姓名工种类别用火作业部位及内容监护人姓名工种用火作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害识别指出采取的注意事项，如工作区清空等用火作业条件检查工作区域的进出情况检查工作区域的工作条件确认人（主操、班长）签名：本部分由分析人员填写气体采样 由 在 日期： 年 月 日 时 分 检测结果 可燃气体： 有毒气体 分析日期 年 月 日 时 分分析人员作业证签发条件（必须在作业之前满足）用火安全措施确认人1、 用火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2、 断开与用火设备相
7、连的所有管线，加盲板 （ ）块。3、用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已覆盖，铺砂，水封。4、罐区内用火点同一围墙内和防火间距内的油罐不得脱水作业。5、 高处作业（2米以上）须采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止用火。用火申请单位意见： 签字：6、清除用火点周围易燃物。6、 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它设备搭建。分厂单位意见： 签字：7、 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。8、 动火现场备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（）块。主办人意见： 签字：10、其它安全措施：用火结束验收：验收人：
8、 日期：注：1、此许可证签发按用火规定手续办理。2、特殊用火要经主管领导审批同意后生效。3、监护人有权随时终止用火，所列措施如未安全落实，用火人可拒绝用火。4、在与本次用火有关的具体措施上划“”并由责任人签名。5、二级动火指一级动火及特殊动火以外的动火作业。高处作业许可证 许可证编号：在30米以上的特级高处作业，必须由主管领导和安全部门审核签发申请作业单位工程名称作业级别施工单位施工地点作业人作业负责人监护人填写人作业内容作业时间 年 月 日 时 分起 至 年 月 日 时 分止如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有注意事项必须有人签字作业必要条件确认人
9、1患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫病等不适于高处作业人员，不得从事高处作业。2高处作业人员必须着装符合要求，戴好安全帽，衣着要灵便，禁止穿硬底和带钉易滑鞋。3作业人员须佩带安全带，严禁用绳子捆在腰部代替安全带。4作业人员携带工具袋，随身携带的工具、零件、材料等必须装入工具袋。5在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超标的烟囱及设备的场所，严禁进行高处作业。6六级风以上和雷电、暴雨、大雾等恶劣气候条件下，禁止进行露天高处作业。7高处作业场所离架空电线保持规定的安全距（高处作业人员距普通电线1米以上，普通高压线2.5米以上，并要防止运送来的导体碰到电线）。8现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
10、9垂直分层作业中间有隔离措施。10梯子或绳梯符合安全规程规定。11在石棉瓦等不承重物上作业应搭设固定承重板，并站在承重板上。12高处作业应有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。13特级高处作业配备有通讯工具。14其他措施：佩戴1、过滤式呼吸器；2、空气呼吸器。补充安全措施作业许可证签发作业负责人意见：作业所在单位负责人意见：签名：签名：现场负责人意见：分厂单位领导意见：签名：签名：安全监管部门意见：特级高处作业签发 签名：主管安全副总（总工）意见：签名：完工验收 年 月 日 时 分签名注 1、本票最长有效期为七天，一个施工点一票。2、作业负责人负责将本票向所有涉及作业人员解释，所有人员必须在本票上面签名。3、此票一式三份，作业负责人随身携带一份，签发人、安全人员各一份。4、特级：30米以上；三级：15-30米；二级：5-15米；一级：1-5米。破土作业许可证 许可证编号：企业内部地面开挖、掘进、钻孔、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证破土作业许可证应在开始日之前三天提交，紧急情况例外申请作业单位施工单位施工地点作业负责人作业人员作业时间 年 月 日 时 分起 至 年 月
