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1、 湟水北干渠一期工程项目监理部青海青水监理 咨询有限公司 发文号：监理一处（2006）02号 日期：2006年6月18日 签发：发至：湟水北干渠一期工程标段项目部主题：统一使用质量检查、验收表格抄报：青海引大济湟建设局北干渠一期工程第一建管部根据合同文件和相关规范要求，我们已将用于湟水北干渠一期工程的质量检查、验收表格编制完毕，现发给你们统一使用，使用中有什么问题及修改建议，请及时通知我们。附件：湟水北干渠一期工程标段质量检查、验收统一使用表格 青水监理公司北干渠一期工程第一监理处 2006年6月18日青海省湟水北干渠一期工程质量检查验收统一使用表格青水监理公司北干渠一期工程第一监理处2006
2、年6月一、边坡开挖质量检查验收表格1、边坡开挖单元工程质量评定表2、边坡开挖工程施工质量自检合格证3、爆破造孔和装药抽检记录表4、石方开挖工程爆破设计申报表5、软基和岸坡开挖单元工程质量评定表青海省湟水北干渠扶贫灌溉一期工程边坡开挖单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： 监理单位：青水监理公司湟水北干渠工程第一监理处 日 期：单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程量项次检查项目质量标准检验记录1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2平均坡度小于或等于设计坡度3开挖坡面稳定、无松散体项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数（点）合格率（）1坡脚标高+20 -102坡面局部超欠挖斜长小
3、于等于15m+30 -203斜长大于15m+50 -20检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 施工单位 年 月 日监理 单位 年 月 日青海省湟水北干渠扶贫灌溉一期工程边坡开挖工程施工质量自检合格证承建单位： 合同编号： 监理单位：青水监理公司湟水北干渠工程第一监理处 日 期：单位工程名称分部工程名称单元工程名称开挖方法项次检查项目质量标准质量情况1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2平均坡度小于或等与设计坡度3开挖坡面稳定、无松散体项次检测项目设计值允许偏差（cm）实测值合格数（点）合格率
4、（）1坡脚标高+20-102坡面局部超欠挖斜长15+30-203斜长15+50-30承建单位自检意见班组： 技术： 质检代表：监理检查意见监理工程师： 青海省湟水北干渠扶贫灌溉一期工程爆破造孔和装药抽检记录表承建单位： 合同编号： 监理单位：青水监理公司湟水北干渠工程第一监理处 日 期：单位工程名称分部工程名称单元工程名程施工时段爆破类型预裂爆破 光面爆破 保护层开挖 梯段爆破孔号孔径设计孔深（）实测孔深（）方位倾角装药检查结果是否符合要求是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否技术员：质检员：监理：青海省湟水北干渠扶贫灌溉一期工程石方开挖工程爆破设计申报表承建
5、单位： 合同编号： 监理单位：青水监理公司湟水北干渠工程第一监理处 日 期： 单位工程名称分部工程名称申报作业部位作业方式梯段爆破 梯段爆破光面爆破 保护层爆破岩体及地质特性钻孔设备钻孔平面布置钻孔直径（）梯段高度（m）钻孔深度（m）钻孔角度炮孔底部至建基面距离（m）炮孔间、排距（m）装药结构抵抗线（m）线装药密度（g/m）药卷直径（）单位耗药量（/m3）单孔药量（）起爆网络堵塞长度（m）垫层段长度（m）最大一次起爆药量（）总装药量（）炸药品种申报记录申报单位：申报人：日期： 年 月 日监理审批意见同意照此执行 按意见修改后重新申报工程监理处：审批人：日期： 年 月 日说明：表格填写不下，可另
6、附页。青海省湟水北干渠扶贫灌溉一期工程软基和岸坡开挖单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： 监理单位：青水监理公司湟水北干渠工程第一监理处 日 期： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位单元工程量项次检查项目质量标准检查记录1地基清理和处理无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处理，地质符合设计2取样检验符合设计要求3岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理4岩石岸坡清理坡度符合设计要求5粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求6截水槽地基处理泉眼、滲水已处理，岩石冲洗洁净，无积水7截水槽（墙）基岩面坡度符合设计要求项次检测项目设计值允许偏差（cm）实测值合格数（点）合格率（）
7、1无结构要求，无配筋坑槽长宽15m+50、-305坑（槽）底部标高+20、-106垂直面或斜面平整度207有结构要求有配筋预埋件坑槽长宽15m+40、-011坑（槽）底部标高+20、-012垂直面或斜面平整度15检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %施工单位年 月 日监理单位年 月 日二、洞室开挖质量检查验收表格1、岩石洞室开挖单元工程质量评定表2、洞室开挖单元工程验收合格证3、爆破造孔和装药抽检记录表4、石方开挖工程爆破设计申报表5、每5.0m一个断面图，反映开挖断面超欠挖，临时
8、支护情况青海省湟水北干渠扶贫灌溉一期工程岩石洞室开挖单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： 监理单位：青水监理公司湟水北干渠工程第一监理处 日 期： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程量项次检查项目质量标准检验记录1开挖岩石面无松动岩块、小块悬挂体2地质弱面处理符合设计要求3洞室轴线符合规范要求。SDJ212-83水工建筑物地下开挖工程施工技术规范项次检测项目设计值允许偏差(cm)实测值合格数（点）合格率（）1无结构要求或无配筋底部标高+20 -102径向+20 -103侧墙+20 -104开挖面平整度155有结构要求或有配筋底部标高+20 -06径向+20 -07侧墙+20 -08开挖面平整度10检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，检测项目实测点合格率 施工单位 年 月 日监理 单位 年 月 日青海省湟水北干渠扶贫灌溉一期工程洞室开挖单元工程验收合格证承建单位： 合同编号： 监理单位：青水监理公司湟水北干渠工程第一监理处 日 期： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称施工时段施工依据及工程量：地质情况、施工方法及施工经过简述：承建单位自
