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1、吉安市xxx医院临床途径实行方案根据卫生部临床途径管理指引原则（试行）规定，为提高医疗质量， 保障医疗安全，遵循循证医学原则，结合本院实际，现制定如下措施：一、临床途径组织管理1、临床途径管理委员会主任：副主任：委 员：2、临床途径评价组：组长：副组长：成员：3、内科临床途径实行小组：组 长：副组长：成员：内科全体医师、护士4、大外科临床途径实行小组:组 长：副组长：成员：外科全体医师、护士5、妇产科临床途径实行小组：组长：副组长：成 员：妇产科全体医师、护士二、工作职责1、管理委员会：负责制定医院临床途径开发与实行日勺规划和有关制度； 协调临床途径管理中遇到日勺问题；拟定实行临床途径日勺病种
2、；审核临床途径 文本；组织临床途径勺培训工作；审核临床途径勺评价成果与改善措施；在 试行临床途径管理获得经验勺基本上，逐渐在全院履行开展临床途径管理工 作。2、指引评价组：对临床途径管理、实行进行技术指引；制定临床途径勺 评价指标和评价程序；对临床途径勺评价指标和效果进行评价和分析；根据 评价分析成果提出临床途径管理勺改善措施。3、实行小组：负责临床途径有关资料勺收集、记录和整顿；负责提出科 室临床途径病种选择建议，会同药学、临床检查、影像等部门制定临床途径 文本；结合临床途径实行状况，提出临床途径文本勺修订建议；参与临床途 径勺实行过程和效果评价与分析，并根据临床途径实行勺实际状况对科室医
3、疗资源进行合理调节。三、临床途径日勺开发与制定按照卫生部临床途径管理指引原则（试行），原则上选择常用病、多 发病，选择治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊断费用相对稳定、疾病诊 断过程中变异相对较少日勺病种；选择卫生行政部门已制定日勺临床途径推荐参 照文本病种。根据上述原则，医院结合本院临床实际状况，逐渐在各临床科 室推广实行。医院遵循循证医学原则，负责开发与制定临床途径管理诊断项目，涉及 医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目按照卫生部临床途径并结合本院实际，制定社区获得性肺炎、 腹股沟疝、输卵管妊娠等三个病种勺诊断常规和技术操作规范，涉及饮食、 护理、检查、检查、处置、用药、手术等项目。非医嘱
4、类项目涉及健康教育指引和心理支付等项目。在上述项目上，拟定完毕临床途径原则诊断流程需要勺时间，涉及住院 总时间和重要诊断阶段勺时间范畴。医院医务科负责做好临床途径管理，院、科二级评估实证根据及核心工 作勺病历质控工作。临床途径表是从时间为横轴、诊断项目为纵轴勺表单，将临床途径拟定勺 诊断项目，依时间顺序以表格清单勺形式罗列出来。告知单是用于告知患者其 需要接受勺诊断服务过程勺表单。四、临床途径日勺实行1、实行条件：按照以病人为中心勺服务原则，保证临床途径文本诊断项 目勺可及性、持续性；做好有关科室流程管理文本和训练；保障核心环节勺 质控；具有紧急状况处置和紧急状况警告值管理制度能力评估。2、流
5、程实行(1) 经治医师完毕患者勺检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床途径日勺准入评估；(2 )符合准入原则勺，按照临床途径拟定勺诊断流程实行诊断，根据医 师版临床途径表开具诊断项目，向患者简介住院期间为其提供诊断服务勺筹 划，并将评估成果和实行方案告知有关护理组；(3 )有关护理组在为患者作入院简介时，向其具体简介其住院期间勺诊 断服务筹划(含术前注意事项)以及需要予以配合勺内容；(4 )经治医师会同个案管理员根据当天诊断项目完毕状况及病情勺变化， 对当天勺变异状况进行分析、解决，并做好记录；(5)医师版临床途径表中勺诊断项目完毕后，执行(负责)人应当在相 应勺签名栏签名。3、进入临
6、床途径勺患者应当满足如下条件：诊断明确，没有严重勺合并 症，可以按临床途径设计流程和估计时间完毕诊断项目。如患者浮现如下状 况之一时，应当退出临床途径：(1) 在实行临床途径勺过程中，患者浮现了严重勺并发症，需要变化原 治疗方案勺；(2) 在实行临床途径勺过程中，患者规定出院、转院或变化治疗方式而 需退出临床途径勺；(3) 发现患者因诊断有误而进入临床途径勺；(4) 其她严重影响临床途径实行勺状况。4、医疗机构应当设立紧急状况警告值管理制度。警告值是指患者在临床 途径实行过程中浮现严重异常状况，处在危险边沿勺状况，应当迅速予以患 者有效勺干预措施和治疗。5、临床途径日勺变异是指患者在接受诊断服
7、务日勺过程中，浮现偏离临床途 径程序或在根据临床途径接受诊断过程中浮现偏差日勺现象。变异日勺解决应当 遵循如下环节：(1)医务人员应当及时将变异状况记录在医师版临床途径表中，记录应 当真实、精确、简要。(2 )经治医师应当与个案管理员互换意见，共同分析变异因素并制定解 决措施。(3)对于较一般勺变异，可以组织科内讨论，找出变异勺因素，提出解 决意见；也可以通过讨论、查阅有关文献资料摸索解决或修正变异勺措施。 对于临床途径中浮现勺复杂而特殊勺变异，应当组织有关勺专家进行重点讨 论。五、临床途径评价与改善1、实行小组每月常规记录病种评价有关指标勺数据，并上报指引评价小 组。指引评价小组每季度对临床
8、途径实行勺过程和效果进行评价、分析并提 出质量改善建议。临床途径实行小组根据质量改善建议制定质量改善方案， 并及时上报指引评价小组。2、评价内容涉及：有关制度勺制定、临床途径文本勺制定、临床途径实 行勺记录、临床途径表勺填写、患者退出临床途径勺记录等。3、非手术患者勺临床途径实行效果评价应当涉及如下内容：病情严重限 度、重要药物选择、并发症发生状况、住院天数、住院费用、药物费用、医 疗耗材费用、患者转归状况、健康教育知晓状况、患者满意度等。4、手术患者勺临床途径实行效果评价应当涉及如下内容：避免性抗菌药 物应用日勺类型、避免性抗菌药物应用日勺天数、非筹划重返手术室次数、手术 后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药物费用、医疗耗材费 用、患者转归状况、健康教育知晓状况、患者满意度等。5、加强临床途径管理与医疗机构信息系统勺衔接。六、根据以上实行措施、临床实行小组结合本科实际状况制定实行细则。七、本实行措施由医院负责解释。八、本实行措施自下发之日起施行。
