肩关节功能评价全面综述

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1、肩关节功能评价全面综述肩关节功能评价全面综述肩关节外科医生Codman 于 1913 年提出医院的数据应该标准化。首先是第一次评估必须标准化,这样可以比较不同医院和不同治疗方法之间的差别 , 同时强调结果的评价应该以病人的感觉为主。根据使用目的不同, 肩关节的功能评估可以分为全身评价的健康测定系统(Healthglobal system) 、 全肩关节评估系统( Global shoulder system) 特殊疾病评估系统(Disease specificsystem) 。一个评估系统必须符合下列标准:有效性 (Validity) , 可靠性 (Reliability) , 敏感性 (Se

2、nsitivity) 和反应性 (Responsiveness) 。肩关节功能相关的全身健康测定系统这类评估系统其原始目的都是用来评价全身的功能 , 包括体力、脑力、社交及幸福感等生活质量评价, 都是问卷形式。调查评估可以通过电话或者信函形式进行也可以用于门诊或病房的病人。两个最常用的系统36 条简短医疗结果调查问卷( The36 - item short form of the MedicalOutcomes Study questionnaire) 。所以又称MOS SF - 36 。 SF - 36 表来源于RandCorporation of Santa Monica 医疗保险公司用于

3、慢性疾病的医疗结果研究问卷。其原始问卷由245 条问题组成。Ware 和 Sherbourne 从中选出了36 条 , 组成 SF -36 。包括一般健康问题、体力功能问题、由于体力而造成的日常生活限制、身体疼痛、社交能力、心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的功能限制等方面的问题。SF- 36 后来被美国健康研究院(Health Institute) 采用。于1998 年发行了第2 版。诺丁汉健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP) 由诺丁汉大学的Hunt 主 持的研究小组完成。简要描述生理、社交、及情感方面的健康问题。最初想用于医疗保健的健康评定 ， 也曾用于

4、临床试验。第1 版 NHP 叫做诺丁汉健康指数(Nottingham Health Index) ,33 个条目 , 曾经用于康复治疗和人工髋关节置换的健康评估。后来修订时改为现在的名称, 分两部分共45 个问题。第一部分包括生理能力 , 社交孤立感, 情绪反应, 活力感;第二部分简要描述职业, 家务 ,个人 关系 , 社交生活 , 性生活 , 个人爱好及度假方面的障碍。, 在发表时都有有效性, 可 靠性和敏感性的研究。2 全肩关节功能评价系统此类评价系统着重于肩关节功能障碍的描述, 不局限于某个或某种疾病, 可用于 各类疾病造成的肩关节功能障碍。其中分两类, 一类是由病人使用的问卷形式评价系

5、统 , 另一类是由医生使用的包括临床症状、体征与功能的综合评价系统。问卷系统肩关节疼痛和功能障碍指数（Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI） 。系 主观问卷式评分系统, 由患者自己完成。有5 个疼痛问题和8 个功能问题组成。问题的答案是开放式的, 例如第 1 个问题是“你的疼痛有多厉害 ?” ,答案是一标条有两个极端的横线 ， 病人在横线上划出位置。积分从0? 100,0 分为正常。每个问题均采用10 分的 VAS 方式评分, 最终通过公式换算, 满分为 100 分。 分数越高表示肩关节功能越差, 0 分为正常。Cook 等在研究中发现SPADI 评

6、分 重复测试可信度差。另外 , Placzek 等统计研究表明SPADI 评分虽然与ASES 评 分有较好的相关性, 但其疼痛与功能活动两个子量表的相关性大, 疼痛量表中的内容亦包含于功能活动量表之中 , 造成重复评价。肩关节病情指数（Shoulder Severity Index） :由法国肩关节外科医师Patte 最早用于肩关节慢性疼痛和功能障碍。包括疼痛、功能、力量和满意度。是一个比较全面的肩关节问卷式评估系统。可惜由于Patte 医生的早逝, 该系统没能被广泛传播。L Insalata 肩关节问卷, 由纽约特种外科医院运动医学科肩关节组设计。由 21 个问题组成 , 其中第 1 个问题

7、是对肩关节的总体评价, 第 2? 5 的问题是关于疼痛 , 第 6? 11 是关于日常活动,12? 14 关于业余和体育活动,15? 19 关于工作, 第 20 个问题是对肩关节的功能有多满意, 第 21 的问题是选择你最希望得到改进的两个方面, 答案分别是疼痛、日常活动、体育活动和工作。该问卷的可能总分数是 17? 100 分 ,其中第 20 和第 21 不计入总分。SPADI 和 L Insalata 问卷在发表时就有有效性, 可靠性 , 敏感性及反应性的检验。SST 在后来的应用中有可靠性和敏感性的检验。包括症状和体征的综合评估系统Constant 肩关节评分系统:1987 年 Cons

8、tant 发表了一个由医生使用的综合评估系统 , 该系统是基于Constant 的外科硕士学位论文研究工作。Constant 在调 查了 1 000 位 10? 100 岁 10 个年龄组 （ 每组 100 位 ） 的正常人群后提出正常值和随年龄变化的正常值, 又名年龄修正Constant 评分。同时观察了大量的不同年龄组肩部骨折和脱位, 以及肩袖疾病的功能参数。该系统是一个简单的百分制系统 , 不需要换算。主观和客观成分的比例是35/ 65 。其中疼痛15 分 ,日常活 动 20 分 , 肩关 节活动范围40 分 , 力量测试25 分。该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。是目前在全世界使用

9、较为广泛的肩关节功能评分分。该评分满分 100 分 , 分别由 疼痛 （ 15 分 ） 、肌力 （ 25 分 ） 、功能活动（ 20 分 ） 及肩关节活动度 （ 40 分 ） 四 个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好。其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力（ 共 65 分 ） , 主观评价指标包括疼痛和功能活动（ 共 35 分 ） 。Jennifer 和 Timothy 认为 CMS 评分存在以下不足：（1） 疼痛量表只是简单用等级表示 , 不能够全面反应患者的疼痛状况。（ 2） 功能活动量表不够具体, 只是 简单地按照活动平面来划分, 比较抽象, 患者不易理解。（ 3） 肌力量表忽视了成

10、年男性、妇女、老年人的个体差异, 因而导致不同人群得分有较大差别。Patel 等在随访关节镜治疗肩峰下减压的病例时， 将 CMS 评分去除肌力量表， 调整为 总分 75 分的评分 ， 被称为调整的CMS 评分 （ adjusted Constant-Murley score ） 或缩减的CMS 评分 （ abbreviated Constant-Murley score ） ,这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异, 为多数研究者所认同。美国肩与肘协会评分系统（ American Shoulder andElbowSurgeons Form ,ASES ） ： 该系统是1993 年美国肩与

11、肘协会研究通过的肩关节功能评价标准。该系统是一个需要换算的百分制系统, 病人评估部分的疼痛（ 占50 % ） 和累计日常活动（ 50 % ） 构成计分部分。病人自己评估部分有疼痛, 稳定性 , 日常活动; 医生评估部分有活动度, 体征 , 力量测试, 和稳定性。该系统是基于Neer 的工作发展的。历史上曾有过两个版本： 早期评分方法是基于患者和医生主客观综合评价; 目前评分方法采用基于患者的主观评分, 包括疼痛（ 50% ） 和生活功能 （ 50% ） 两部分 , 满分 100 分 , 分数越高表示肩关节功能越好。疼痛量表采用VAS 的方式评价。生活功能量表概括了1 0 个日常生活中的活动项目

12、,包括穿衣服、梳头、如厕等。Placzek 等通过统计分析发现ASES 评分与年龄相关性低 , 可信度较高。American Shoulder and Elbow Surgeons Scale美国肩肘外科评分评分疼痛（ 占总分的36%）无5轻度4一般活动后3中度2重度1完全残废0稳定（ 占总分的36%）正常 5恐惧感 4很少半脱位3复发性半脱位2复发性脱位1完全脱位状态0功能（ 占总分的28%）正常 4轻微受限3行动不便2需他人帮助1丧失功能0摘自： Richards RR, An K-N ， Bigliani LU ， et al. A standardized method for the

13、 assessment of shoulder function. J Bone Joint Surg(Am), 1994,3:347-352.牛津大学肩关节评分牛津大学肩关节评分(Oxford shoulder score, OSS) , 由 12 个问题组成问卷,包括疼痛( 14 题 ) 及功能活动( 512 题 )等内容。每个问题有5 个备选答案, 情况最好为 1 分 ， 最差为 5 分 ， 总分 12? 60 分 ， 分数越高肩关节功能越差。Dawson 等经过长期随访发现, 与其他评分比较OSS 评分有较好的可信度和敏感度。简明肩关节功能测试简明肩关节功能测试( simple sho

14、ulder test, SST),由 1 2 个问题组成患者主观评分问卷, 内容包括疼痛和功能活动, 每题只需要选择回答“是”还是“否”回答“是”的为 1 分 , “否”的为 0 分 , 总分 12 分 , 分数越高表示肩关节功能越好。由于该评分系统简易、便捷, 所以目前应用较多。但Roddey 等对 192 例肩关节疾病患者分别进行SST 评分、美国加州大学肩关节评分(UCLA) 、 SPADI 评分 , 比较分析后认为SST 评分的可信度不高。加州大学肩关节评分系统(University of California at LosAngeles ,UCLA scoringsystem) :U

15、CLA 有两个评分系统,一个是 Ellman 用于肩袖损伤修复的终检结果(endresult) 评分。总分为35 分 , 疼痛10 分 , 功能 10 分 , 主动前屈活动度5 分 , 前屈力量测试5 分 , 和病人满意度5 分。可以分为 3 个级别 , 优 (34? 35) , 良 (29? 33) , 差 ( 29) 。其中疼痛、功能活动及满意度由患者主观评价, 前屈活动度和肌力由医生体检来客观评价。另一个是用于肩关节置换的结果评定, 合并了活动度和力量测试, 去掉了病人满意度一项。但是人们更愿意使用Ellman 的方法。Placzek 等通过相关系数统计分析发现UCLA 评分的各子量表之间相关性低, 能较好地避免重复评价。但UCLA 评分存在以下问题： ( 1) 量表中增加了患者服用止痛药种类及程度的内容, 容易与患者实际情况不符, 影响评分的效度;2) 2) 功能活动仅笼统地分成几个等级, 评定时患者难以选择; ( 3) 肌力和活动度仅测量肩关节前屈活动, 不能代表整个肩关节的情况; ( 4) 满意度仅分为满意与不满意两类 , 较难反应真实情况。Wolfgang 评分系统： 这是一个最早的肩关节评分系统,