《控制性降压药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《控制性降压药（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、控制性降压药为了减少出血、降低输血量，减少输血引起的不良反应和感染，并为手术提 供清晰的术野，在某些手术的麻醉期间，使用药物有目的地使病人的血压在一段 时间内降低至适当水平，称为控制性降压。理想的控制性降压药应药效确切，起 效与恢复快，容易调节，无毒性作用和快速耐受性，无反射性心动过速或反跳性 高血压。但目前所有的药物均不能完全达到上述要求。因此，临床上控制性降压 的实施常采用不同的方式与药物配合使用，扬长避短，使临床上更安全、方便地 实施控制性降压。有些药物除用于控制性降压外，还可用于高血压及心功能不全 病人的治疗。第一节血管扩张药一、硝普钠（一）理化性质硝普钠化学名亚硝基铁氰化钠，分子式为
2、Na Fe（CN） 5N0-H20,化学结构见图， 呈棕色结晶，易溶于水。现用制剂硝普钠为50mg粉剂安瓶，稀释后水溶液不稳 定，光照下分解加速， 3h 后药效降低10 % ， 48h 后降低50 。因此，药液配 好后应裹以避光纸尽快使用，一且药液变成普鲁士蓝色，表明药液分解破坏，不 能再用。硝普钠的化学结构（二）作用机制硝普钠的亚硝基部分是它扩血管作用所必需的。当硝普钠与血管内皮细胞和 红细胞接触时，其分子即分解，释放一氧化氮（NO ）。NO增加血管平滑肌细胞 与血小板的cGMP，降低细胞内Ca2+浓度，同时收缩蛋白对Ca2+的敏感性减弱，肌 细胞膜上K+通道活性下降，从而导致血管扩张，并抑
3、制血小板聚集。（三）药理作用硝普钠静脉输注后直接作用于动、静脉平滑肌，产生强烈的血管扩张作用， 约 lmin 引起动脉压、肺动脉压和右心房压迅速下降。其扩张小动脉和小静脉的 效力大致相同，对血管运动中枢和交感神经末梢无作用。硝普钠对血流动力学的 作用因心功能状态不同而有显著差异。对心肌梗死、急性心功能不全的病人，硝 普钠降低前、后负荷，可使心室充盈压下降40% ，而动脉压下降15，每搏量 和心排血量显著增加。由于心功能改善，心率并不随着动脉压下降而反射性地增 速，反而会减慢，或无明显改变。对血压正常的病人，静脉输注硝普钠 0.61 一 3 . 87卩g/ （kgmin）,平均动脉压下降37.2
4、 % ,外周血管阻力下降31.1 % , 心排血量下降8.8 %，心率增加5.5 %。停药后2min血压可恢复到用药前的 90。硝普钠对脑组织灌注和代谢无明显影响，但用于控制性降压时会引起颅内 压升高。对肾功能影响不大。治疗剂量对子宫、十二指肠或膀胱平滑肌亦无影响。 大剂量应用硝普钠时，可发现脑、心肌、肝及横纹肌等器官和组织静脉血氧分压 增高和动静脉血氧分压差减少，提示组织氧摄取受抑制。（四）体内过程 血液中约2%的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的疏基结合，形成硫氰化合 物。绝大部分的硝普钠与红细胞内的或游离的血红蛋白结合，并在红细胞的铁原 子之间发生电荷转移。氧合血红蛋白失去一个电子转变成高铁
5、血红蛋白，硝普钠 得到电子变成不稳定的硝普钠根，并很快分解释放出5个氰离子（CN-），其中 一个与上述高铁血红蛋白结合形成氰一高铁血红蛋白，其余 4 个自由氰离子不 断由红细胞内向血浆中释放。少量以氢氰酸形式由肺排出，多数在血浆中形成氰 化物，通过肝、肾中硫氰生成酶的作用与硫代硫酸钠结合，形成基本无毒的硫氰 化合物（-SCN-），由肾排出。体内硫氰化合物积聚时，通过硫氰氧化酶作用可 回逆形成氰化物。（ 五）毒性反应 治疗量的硝普钠一般不会释放足以引起中毒量的氰化物。但在药物过量、肝 肾功能不全、维生素B缺乏和硫代硫酸盐不足时，由于氰化物不能迅速解毒而12积聚，可出现氰化物中毒。硝普钠短期应用最
6、小致死量大约为200300mg， 麻醉期间一般仅用此剂量的 1/10，因此，合理使用可保证安全。氰化物毒性与其在体内代谢过程中释出氰离子的浓度和速度相关。氰离子 很容易与含高铁（Fe3+）的酶（如细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）和高铁血红蛋 白结合成复合物，其中尤以细胞色素氧化酶对氰离子更为敏感。由于细胞色素氧 化酶受抑制，呼吸链中断，引起细胞内窒息，临床表现为代谢性酸中毒和组织缺 氧。硝普钠使用过程中如无其它原因， pH 过低可能为氰化物中毒。如清醒病人在用 药过程出现疲劳、恶心、呕吐、定向力障碍和肌肉抽搐，也提示有氰化物中毒。 检测血液乳酸盐浓度和行血气分析有助于诊断。长期硝普钠治疗中，血中硫
7、氰酸 盐的浓度可作为监测指标，正常人血硫氰酸盐的浓度不超过29mg/L，用硝普钠 后病人能耐受100 -150 mg/L，浓度达200 mg/L可致死。一旦发现氰化物中毒，应立即停药，并给病人吸氧和维持有效循环，应用药 物以迅速恢复细胞色素氧化酶的活性和加速氰化物转变为无毒或低毒性物质。常 用的药物有： 高铁血红蛋白形成剂，如亚硝酸钠或亚硝酸异戊醋等，是氰化 物中毒的有效解毒剂。亚硝酸钠很容易使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。高铁血 红蛋白分子中的Fe3+与细胞色素氧化酶中的Fe3+互相竞争与CN -相结合，高铁血 红蛋白与CN -的亲和力较强，结合也非常牢固，每一个高铁血红蛋白的Fe3+能与 一
8、个分子氰结合。中毒时以亚硝酸异戊醋吸入或亚硝酸钠5mg/kg稀释成20ml在 3-4min内注完，既可消除血中游离的CN-，又能促使与细胞色素氧化酶结合的 氰释放出来，使酶的活性得以恢复。亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，用药中应 注意避免注射速度过快而导致低血压；硫代硫酸钠：作为硫的供体，在硫氰 生成酶的作用下，使氰化物转变成基本无毒的硫氰酸盐，从尿中排出。一般用硫 代硫酸钠150mg/kg于3-5 min内静脉注射；羟基钻维生素和氯钻维生素：其 结构与维生素 B 相似，只是分别以羟基或氯离子代替维生素 B 中的氰基，与 CN 一结合成无毒的氰钴维生素，但由于其性质不稳定，用量大（用量为硝普钠的
9、 22.5 倍）且不方便，临床较少使用。（六）临床应用1 控制性降压和高血压病人的降压静脉输注或用微量注射泵输注0.01 %的药液，以10卩g/min开始，严密观察血压的变化，根据血压调整给药速 率，一般推荐剂量为0.5 -8卩g/ （ kg min ）。由于硝普钠的作用持续时间短， 因此，在停止注药后血压很快可回升至降压前水平。硝普钠降压过程中可因血压 的下降而激活体内交感一肾上腺和肾素一血管紧张素一醛固酮系统，致血中儿茶 酚胺和血管紧张素浓度增加，引起心率增快，血管收缩，造成降压困难，这时可 通过加深麻醉或静脉注射0受体阻滞药来协同降压。一般硝普钠总量不宜超过 1.5mg或2.5h内用药量
10、不超过lmg/kg，以防止氰化物中毒。2 心功能不全或低心排血量的治疗 对心功能不全或低心排血量的病人， 为减轻其前后负荷，可从0.5卩g/（kg min ）开始，根据病人血压情况，逐渐 增加剂量，直至获得满意的预期效果。值得注意的是，在用药过程中，应使舒张 压维持在60mmHg以上，以维持冠脉血流。无高血压病史的心衰病人，一般对硝 普钠较敏感，应从小剂量开始。低血容量病人对硝普钠更敏感，应首先补充血容 量，以免血压下降过甚。二、硝酸甘油一）理化性质硝酸甘油是丙三基三硝酸酯，化学结构见图。注射用硝酸甘油制剂是硝酸甘油的乙醇溶液，为无色澄明玻体，有乙醇味，遇碱分解。岛 c o- gHLO-NQH
11、jC-O-SOr硝靈馬厲的化学緡构（二）作用机制血管内皮舒张因子，即一氧化氮（NO）,是在血管内皮细胞中，经一氧化氮 合酶催化L-精氨酸生成的，NO从内皮细胞弥散至血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸 环化酶，增加细胞内的cGMP含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，后者促进 平滑肌肌球蛋白去磷酸化，松弛血管平滑肌。硝酸酯类药能在平滑肌及血管内皮 细胞中与“硝酸酯受体”结合，在其疏基的作用下，产生NO,而松弛平滑肌。（三）药理作用1 平滑肌松弛作用可松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显， 能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。可扩张全身动脉和静脉， 但以扩张容量血管更为明显。因此，以
12、降低心脏前负荷占优势，左心室充盈压可 大幅度下降，外周血管阻力降低，心排血量、每搏量变化不大，心肌氧耗减少。 用量增大可使动脉压下降致反射性心动过速。2 抗心绞痛作用 硝酸甘油能增加心肌缺血区的血流量，扩张较大的心 外膜冠状血管，并使冠状动脉血流重新分布。在心绞痛心肌缺血时，左心室舒张 末期压力增加这不仅抑制血流流向缺血区的心内膜层，而且阻碍血流流至侧支 循环。硝酸甘油舒张静脉血管后，使回心血量减少，降低前负荷，致心室舒张末 期压力及容量下降；较大剂量的硝酸甘油舒张阻力血管，降低后负荷，减少心脏 作功使心肌耗氧量下降。此外，该药能舒张较大的心外膜血管和侧支血管，增加 心内膜及缺血区血液供应。加
13、之硝酸甘油尚有抗血小板聚集和粘附作用，因而用 药后能预防或中止心绞痛发作，缩小心肌梗死面积。（四）体内过程 舌下含化容易经口腔粘膜吸收，可避免口服后肝的首过消除。舌下含化的生 物利用度为 80% ，口服仅为 8%。硝酸甘油也可经皮肤吸收达到治疗效果。静脉 给药后经过肺血管床时约有 17 %被摄取清除，而经过动静脉血管床时清除率达 60 %。硝酸甘油在肝内迅速代谢，在谷胱甘肽、有机硝酸酯还原酶催化下降解， 脱硝酸成为二硝酸盐或单硝酸盐而失效，并与葡萄搪醛酸结合，经肾排泄。（五）临床应用l. 控制性降压 硝酸甘油用于控制性降压，通常用 0.01 % 或 0.1 % 药液 静脉滴注或微泵输注。开始速
14、率为1卩g/ （ kgmin ），观察反应后调节速率， 一般3-6g/ （ kg min ）可使血压降至所需水平。停药后血压回升较硝普钠略 慢。硝酸甘油使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但硝普钠降低舒张压则明 显强于硝酸甘油，提示硝酸甘油降压时可保持较高的灌注压，有利于心肌血供。 硝酸甘油降压时也可引起颅内压升高，特别是原先已存在颅内压增高的病人，除 非预先采取了控制颅内压增高的措施，否则应在脑膜切开后再开始施行控制性降 压。2 心绞痛的治疗 硝酸甘油可用于各种类型的心绞痛病人，用药后可 中止发作，也可预防发作。对于急性心肌梗死的病人既可降低心肌氧耗，又可减 少梗死面积。但用量不能过大，否则
15、因血压降低反射性引起心率增快，反而增加 心肌耗氧量。反复用药可出现耐受，停药即可恢复，合用卡托普利等含-SH药物 可减少耐药性的产生。3 治疗心功能不全、心肌缺血 硝酸甘油已广泛用于冠状动脉旁路术 中预防、治疗心肌缺血，也可用于体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。 通常以0.25-Wg/ （ kgmin ）开始，直至达到理想的治疗效果。硝酸甘油经 静脉用药具有以下优点：剂量容易调节； 很少发生血压过低，即使发生， 减慢滴速和加快输液即可纠正；心率不变或仅有轻度增快；基本无毒性。 （ 六）不良反应许多不良反应继发于其血管扩张作用。可见面部潮红，灼热感，搏动性头 痛（脑膜血管扩张所致），眼胀痛
16、（眼内血管扩张），因此，脑出血、颅内高压 青光眼病人应慎用。大剂量可致高铁血红蛋白症。三、三磷腺苷和腺苷一）理化性质三磷腺苷（ATP）和腺苷为白色粉末，易溶于水，不溶于有机溶荆。其化学结构 见图CCOH扁in 6h腺宵（二）作用机制腺苷是体内三磷腺苷的代谢产物之一，为内源性血管扩张物质，三磷腺昔的 降压效应也是通过其降解后的腺昔起作用。腺昔与其受体结合后，主要抑制血管 平滑肌细胞对Ca2+的摄取，干扰心肌细胞收缩过程中对Ca2+的利用，从而引起 血管平滑肌松弛和心肌抑制作用。（三）药理作用1 对心血管系统的作用 对心脏的负性频率作用明显，可引起剂量依赖 性的心率减慢：对血管平滑肌，可选择性扩张阻力血管，降低心脏后负菏减少 心脏射血阻力。对静脉充盈压影响小，因此，本药物降低体、肺血管阻力，同时 增加
