抗生素联用指征

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1、抗生素联用指征:抗生素联用，提高临床治疗效果，是众多医师的追求。但实 际应用中滥用、乱用、不合理应用现象普遍存在，产生的各种不 良结果堪忧。在长期临床工作中，查阅资料，努力实践，不断更 新知识。总结出几点体会，记录下来，与同行共勉！抗生素联用应该符合两点：1.必须符合药理学一般指导原则； 2.治疗上必须符合循证医学原则。抗菌药物的联合应用（药理学2005年8年制教材）可 产生“协同、“相加、“无关、“拮抗四种结果。按其对细菌的作 用可分为四类：第一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素类与头孢菌素 类；第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖苜类、多粘菌素类、喹诺 酮类；第三类为速效抑菌剂，如大环内酯类、四环素类、

2、氯霉素 类；第四类为慢效抑菌类，如磺胺类。各种抗菌药合用可能效果 为：1+2协同；1 + 3 拮抗；1+4 无关或累加；3+4 累 加.临床用一种药就能控制感染者居多数，仅少数需联合治疗.即使 联合通常二联即可，三联、四联既无必要，又可能增加毒副作用。 作用机制相同的抗菌药不宜合用（如合用两种氨基糖苜类药物）， 因为合用效果不一定比但用其中一种强，反而增加药物的毒副反 应，甚至因共同竞争作用的靶位而出现拮抗现象（如红霉素与林 可霉素或氯霉素合用）。可能有效的抗菌药物联合应用:草绿色链球菌青霉素/链霉素（或庆大霉素）肠球菌属氨苄西林/庆大霉素万古霉素/庆大霉素金葡菌氯唑西林/万古霉素哌拉西林/他

3、唑巴坦铜绿假单胞菌头孢他啶/阿米卡星阿米卡星/哌拉西林其他革兰氏阴性菌头孢菌素/氨基糖苜类哌拉西林/氨基糖苜类6-内酰胺类/ 6-内酰胺酶抑制剂结核杆菌异烟肼/利福平/乙胺丁醇深部真菌两性霉素B/氟胞嘧啶符合循证医学原则治疗方案：社区获得性肺炎治疗（内科学2005版8年制教材）： 住院患者推荐抗感染治疗：静脉应用6-内酰胺类（头孢曲松、头 孢噻肟）或6-内酰胺类-酶抑制剂复方制剂，联合口服或静脉应 用大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类。先予静脉给药后换为 口服给药。ICU重症肺炎患者推荐治疗方案：无铜绿假单胞菌感 染危险因素者静脉应用静脉应用6-内酰胺类（头孢曲松、头孢噻 肟）+静脉大环内酯

4、类，或呼吸喹诺酮类。伴铜绿假单胞菌感染危 险因素者推荐治疗：静脉抗假单胞菌6-内酰胺类（头孢毗肟、哌 拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美 罗培南）+静脉抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）， 或静脉抗假单胞菌6-内酰胺类+静脉氨基糖苜类+大环内酯类/非 抗假单胞菌喹诺酮类。人民军医出版社内科常见疾病诊治（2008年宋文宣、周 长宏、张雪娟主编）CAP抗生素治疗：无需重症监护的CAP 一线 抗生素：头孢曲松IV联合阿奇霉素；其他一线抗生素选择：莫 西沙星IV或左氧氟沙星IV或加替沙星IV。从上述两方面，容易产生误区有：1.药理学上讲，快速抑菌 剂与繁殖期杀菌剂联用会

5、产生拮抗作用，为什么头孢曲松与阿奇 霉素联用还会产生良好疗效？药理学上讲的拮抗作用，是指作用 于单一种类细菌的两大类抗生素同用，快速抑菌剂会使繁殖期杀 菌剂“无菌可杀，从而互相拮抗。而CAP严重的混合感染，其致 病菌同时既有革兰氏阳性菌，又有革兰氏阴性菌；既有需氧菌， 又有灰氧菌、兼性厌氧菌混合感染。在这种情况下，没有一种抗 生素抗菌谱能够同时兼顾，所以必须考虑联用。阿奇霉素主要针 对革兰氏阳性菌，快速抑菌，但对阴性菌效微甚至无效；头孢曲 松主要针对革兰氏阴性菌，但对多数阳性菌效微或无效。由于主 要针对对象不同，所以并不会表现出拮抗作用。由此可以看出， 其实这并不矛盾，药理学观察角度是针对同一种类细菌而言，而 CAP治疗观察角度是从疾病整体治疗效果而言。2.CAP治疗是从 扩大抗菌谱考虑，那么青霉素与氨苄西林联用，第一代头孢菌素 与第三代头孢菌素联用顺理成章。这是临床治疗上的又一大误区。 前述误区是站在药理学角度误看临床治疗。而这里是完全抛开药 理学理论，想当然而然。从药理学上讲，同一大类抗生素其作用 机制、受体、靶点类似，两者联用，相互竞争，拮抗作用明显。 在推荐剂量联用，会使毒副作用增加。二者联用，更易诱导细菌 产生赖药酶。所以，抗生素联用，首先要考虑实际疾病，单一种类感染， 尽量用一种抗生素。严重混合感染，二联应用，增加抗菌谱，避 开同一大类选择。