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1、放射诊疗防护专项检查表（X射线影像诊断、介入放射学）被检查单位： 负责人： 联系人： 地 址： 电话：类另U检杳内容检杳结果放射诊疗许可证许可 情况是否经核准登记的医学影像科诊疗科目是否经卫生行政部门许可是否过期未效验或超许可范围执业是否亮证执业放射诊疗场所建筑和 布局新、改、扩建放射诊疗场所建设项目职业病危害“一同时”是否经卫生行政部门审杳验收操作场所是否隔室操作X射线机房面积，单管头是否不小于24怦，双管头不小于36 m2是否有擅自更改已核定的面积、设施和布局等现象制度管理是否有组织网络及配备专（兼）职管理人员是否制定质量控制和安全防护管理制度是否制定放射工作人员职责管理制度是否制定放射事
2、件应急救援预案是否制定X射线机器操作规程设备和防护用品开展介入放射学是否有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备是否配备放射工作人员防护用品：铅衣、铅围裙是否为开展介入治疗工作的内、外科医生配备防护用品是否配备受检者（病人）个人防护用品：铅帽、铅围 脖、铅围裙、铅三角安全防护和质量保证是否有放射工作场所和防护设施检测报告现场放射工作人员是否佩戴个人剂量计是否为开展介入治疗工作的内、外科医生配备个人 齐0量计是否有放射工作人员个人剂量定期检测报告是否为开展介入治疗工作的内、外科医生进行定期 个人剂量检测是否有介入和X射线影像诊断设备放射防护性能报告是否制定介入或X射线影像诊断质量保证
3、方案警示标识和提醒标工作场所的入处和门上，是否设有电离辐射警告志标志和工作指示灯疋否在放射诊疗场所设置孕妇提醒标志放射工作人员资质是否有取得执业医师资质的专业放射影像医师开展介入治疗是否有大学本科以上学历或中级以上专业 技术职务任职资格的放射影像医师开展介入治疗是否配备有放射影像技师开展介入诊疗是否有相关的内、外科医生放射工作人员职业健 康监护和培训是否对放射工作人员上岗、 在岗和离岗前未经职业健康检杳，或两次检杳的时间间隔超过2年的是否组织开展介入治疗工作的内、外科医生进行职业健康检杳是否为放射工作人员建立或保存职业健康监护档案是否为开展介入治疗工作的内、外科医生建立健康 监护档案是否组织放射工作人员参加相关培训，或两次培训间隔超过2年的是否组织开展介入治疗工作的内、外科医生进行培训是否对放射工作人员个人剂量进行检测，或检测周期超过90天的是否建立或保存个人剂量监测档案的陪同检查人： 卫生监督员： 日期： 年 月 日日期： 年 月 日
