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1、深圳市人力资源和社会保障局对市六届人大六次会议代表建议的复文汇总一、第20180015号建议复文市六届人大六次会议第20180015号建议郑学定等代表提出将医保“报销封顶”改为“自负封顶”的建议。深圳市人力资源和社会保障局答复如下：（一）我市已建立广泛覆盖、保障全面、三层次的全民医疗保险体系，有效减轻参保人医疗费用负担。1.第一层次的基本医疗保险制度“一制三档”，提供稳固可靠的基本医疗保障。基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式，允许用人单位和居民选择相应的档次参加。基本医疗保险为保持基金的可控，严格按照国家规定设置与连续参保时间挂钩的基本医疗保险最高支付限额。“一制三档”
2、的基本医保制度设计，对我市全民医保目标的成功实现起到了重要的作用，也受到了用人单位和参保人的好评。2.第二层次的地方补充医疗保险制度具有深圳特色，在基本医疗保障待遇之外提供更加完善的医疗保障待遇。地方补充医疗保险保障范围包括超基本医疗保险限额外的基本医疗费用及地方补充医疗保险目录范围内费用，报销比例与基本医疗保险一致。3.第三层次的重特大疾病补充医疗保险是我市医疗保险改革进程中的又一创新性制度，旨在为罹患重特大疾病的参保人提供更精准的医疗保障。4.我市社会医疗保险保障范围广泛，包括普通门诊、门诊大病、住院医疗、健康体检、药店购药、计划免疫之外的预防接种等方面。2017年我市医疗保险参保人医保目
3、录范围内住院费用平均记账比例为90.13%，实际费用（含医保目录外的自费费用）的医保记账比例为82.04%，处于国内各大中城市前列。（二）重特大疾病补充医疗保险制度的建立已基本实现代表们所提的“住院费用报销不封顶”建议，并有效解决参保人住院自负费用过高的问题。目前，我市基本医疗保险和地方补充医疗保险统筹基金年度最高支付限额合计为153.8万元，重特大疾病补充医疗保险对参保人住院发生的医疗保险范围内自付费用超过1万元以上的部分作二次报销，自付费用包括参保人超过基本医疗保险限额和地方补充医疗保险限额的费用及个人自付比例的费用，此项支付不设最高封顶。总体来说，三层次的医疗保险体系，第一层次和第二层次
4、设有最高支付限额，在各自范围内发挥保障作用，第三层次不设最高封顶，发挥兜底作用，以自负1万元为基线，解决重病患者自负1万元以后的医疗费用报销，也可简单理解为基本医保一档、二档参保人在基本医疗保险和地方补充医疗保险限额内发生的住院费用，当自负超过1万元以后，报销比例将从90%提高到97%（退休人员从95%提高到98.5%），已接近100%。重特大疾病补充医疗保险制度实施以来进展顺利，收效显著，近三个医保年度重疾补充保险自愿参保人数分别为486万、504万和625万。截至2018年3月，重疾补充保险已累计理赔3.22万人，赔付总金额3.99亿元，其中个人最高赔付金额73.4万元。2017年7月，我
5、市为进一步减轻困难群体居民医疗费用负担，实现医保精准扶贫的目标，在重特大疾病补充医疗保险待遇方面向特困供养人员、最低生活保障对象进一步倾斜，起付标准从1万元下降至2千元，报销比例从70%提高至80%。（三）取消现行与连续参保时间挂钩的基本医疗保险和地方补充医疗保险基金最高支付限额，可能会与社会医疗保险遵循可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应的原则相冲突。我市地方补充医疗保险在国家规定的基本医疗保险支付限额外给予补充，取消基本医疗保险支付限额使我市的地方补充医疗保险制度无法发挥作用。目前设定基本医疗保险和地方补充医疗保险基金最高支付限额主要作用在于，促使参保人树立良好参保意识，按时足额缴纳
6、医疗保险费。按照公平与效率相结合、权利与义务相对应的原则，参保时间短的参保人本应负担更多的医疗费用，我市目前基本医疗保险和地方补充医疗保险基金最高支付限额为153.8万元，取消最高支付限额并未帮助到参保时间长的参保人，反而失去了对参保时间短的参保人的约束，参保时间短的参保人支付限额不封顶，助长了不按规定参加社会医疗保险的不良风气，导致医疗保险基金的多支出，不利于社会医疗保险的可持续发展，也对其他按时足额缴纳医疗保险费的参保人不公平。（四）设定参保人最高自负限额后全额报销医疗费用，会对目前我市已形成的良好社会医疗保障体系带来冲击。目前，我市重特大疾病补充医疗保险是住院费用自负1万元后的部分再报销
7、70%。如果改成自负限额后全额报销医疗费用，一是对所有参保人百分之百报销，将走回社会医疗保险制度建立前“公费医疗”全额报销的道路，政策过于泛福利化，容易造成医疗资源浪费，导致医疗费用的不合理增长。二是全额报销将使国家规定的大病保险制度（深圳市实行的重特大疾病补充医疗保险制度）和社会医疗救助制度失去发挥作用的空间。三是使深圳的洼地效应更加严重，按照国家要求，为方便企业及员工参保，参保申报时不能设定过多限制及程序，从而给我市事后打击挂靠参保工作带来极大难度，我局已通过多种手段打击非法挂靠参保行为，包括加强事前核查、开展专项整治联合行动等，并通过多种途径向上级部门建议国家或省级层面就如何打击非法挂靠
8、参保行为给予明确规定。（五）我局会坚持以解决问题为导向，逐渐“消除人们对重病医疗费用的恐惧”。代表们提出的“人们对重疾医疗费用的恐惧”，主要产生原因在于，一是部分参保人对于我市社会医疗保障体系及相关政策的不了解。二是部分参保人过多使用医疗保险目录外的项目及不按医疗保险政策规定就医，导致个人承担的医疗费用无法预知。下一步，我局将会听取代表们的建议，一是继续加强医疗保险政策宣传工作，利用新媒体宣传优势，通过通俗易懂的文字及动画，定期在网站、微信公众号发布医疗保险政策宣传内容，增强参保人的医疗保障获得感。二是继续加大我市医疗保障范围，及时落实国家、省基本医疗保险目录调整工作，并督促我市医疗机构尽量使
9、用社会医疗保险目录范围内项目进行诊治，减少参保人目录外费用的支出，并将参保人住院发生的目录外费用比例纳入医院的医疗保险工作考核。三是持续规范参保人异地就医行为，减少参保人因自行异地就医而被降低医疗保险报销比例的情形。（六）我局将积极配合市医改部门，继续深化医疗体制改革，缓解“看病贵”问题。我局将持续做好本职工作，发挥医疗保险对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，强化医疗、医保、医药“三医联动”改革，会同市医改相关部门从医疗服务供给侧着手，控制医疗费用不合理增长，有效降低居民医疗负担水平。一是推进药品和医用耗材集团化采购改革，降低药品费用。二是推进公立医院医疗服务价格改革，约束过度医
10、疗行为。三是推进医疗保险支付方式改革，进一步激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，降低参保人就医负担，切实保障广大参保人的基本医疗权益。综上，代表们所提建议具有合理性，与我市社会医疗保险制度的最终实现目标一致，我局会按照代表们所提建议，朝着降低参保人医疗费用负担的宗旨及目标继续前进，下一步在修订我市社会医疗保险办法时，继续完善我市社会医疗保险体系，让参保人有更加优越的社会保障获得感。二、第20180046号建议复文市六届人大六次会议第20180046号建议杨瑞等代表提出关于深圳市开展“长期护理险”探索的建议。深圳市人力资源和社会保障局答复如下：（一）国家层面探索建立长期
11、护理保险制度的相关背景。中华人民共和国社会保险法中提出的五种社会保险并不包括长期护理保险，长期护理保险是否作为社会保险的法定险种目前从法律层面并未明确，相应的长期护理保险制度的筹资来源也有待明确。2016年，人力资源和社会保障部下发关于开展长期护理保险制度试点的指导意见（人社厅发201680号），在全国选定广州等15个城市进行试点，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。2017年，国务院办公厅关于加快发展商业养老保险的若干意见（国办发201759号）中提出“大力发展老年人意外伤害保险、老年人长期护理保险等
12、适老性强的商业保险”。社会保险、商业保险同步探索长期护理保险制度的工作已经展开。（二）我市已开展的长期护理保险相关工作情况。1.推进长期护理服务体系建设和发展。一是加强基础设施建设。2017年，全市养老重大民生工程完成固定资产投资4.34亿元，新增养老床位1027张（养老床位总数9884张）。截至2017年底，全市有养老机构35家（公办22家，民办13家）、社区老年人日间照料中心80家，社区党群服务中心672家、社区星光老年之家916个，社区养老服务设施覆盖率达100%。二是是加强医养结合推进。截至目前，我市共有医养结合型养老机构22家，其中养老机构配有医疗机构的11家，医疗机构设有养老业务的
13、1家，养老机构与医疗机构建立医养合作关系的有10家，超过50%的养老机构能够以不同形式为老年人提供医疗服务。同时，我市已有48家日照中心等社区养老服务机构与社区健康中心建立医养结合机制，满足社区老年人在社区就医的需求。2.探索与长期医疗护理需求相适应的医疗保险政策。为满足失能老人长期医疗护理的需求，提高定点医疗机构收治该类病人的积极性，我市积极探索医保长期医疗护理项目、实施家庭病床按床日付费的支付方式，并积极支持将医养结合机构纳入医保定点。（1）开展医保长期医疗护理项目。为解决需要医护康复的参保人在医院压床和回家护理困难的问题，2009年我市在全国率先启动了医保长期医疗护理试点项目。目前，市社
14、会保险机构已与13家医院签订长期医疗护理协议，长期医疗护理服务提供机构包括一级医院、二级医院和部分三级医院的康复科、临终关怀科等科室。长期医疗护理床日医保费用标准根据其医疗服务价格档次分档制定，1、2、3档的支付标准分别为730元/床日、700元/床日、660元/床日。长期医疗护理项目开展以来，受益超过2500人次。2017年，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心的评估报告显示：我市现行的长期医疗护理项目使三级医院术后患者压床问题得到缓解，全市医护康复服务水平得以提升，特色科室得到发展，为今后设计长期护理保险制度提供了重要的数据积累和经验支持。（2）开展家庭病床服务。2012年，市卫生计
15、生委、市人力资源保障局联合印发了深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办法（试行），市社会保险机构为支持家庭病床服务的开展，对家庭病床定点医疗机构的参保人住院医疗费用采取按床日偿付标准和实际住院天数结合，限额结算的偿付方式，2018年的支付标准为74元/床日。目前，市社会保险机构已和21家医疗机构的381家社康中心签订了家庭病床服务协议书，为至少3100人次提供了家庭病床服务，医保统筹基金支付超过672万元，为老年人居家养老提供了医保支付保障。（3）将医养结合机构纳入医保定点。2017年2月1日起施行的深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法（深人社规201625号）放宽了医保定点医疗机构的申请条件
16、，只要属于本市卫生计生行政部门批准设立的医疗机构并在申请医保定点前一年内未遭行政管理部门行政处罚，配备符合要求的医疗保险信息系统及专职人员即可申请医保定点医疗机构。对于符合条件的养老机构内设医疗机构或其他医养结合的机构，如深圳市罗湖区医养融合老年病医院、光明新区中心医院光明护理院等，市社会保险机构依法将其纳入社会医疗保险定点协议管理范围。（三）下一步工作思路及计划。我市已将探索建立长期护理保险制度列入市养老服务业发展“十三五”规划及市人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划。接下来，市人力资源保障、民政、卫生、财政等部门将在各自职能范围内积极行动，协同推进长期护理服务体系建设和发展，探索建立适合我市实际情况的，以社会保险为基础、商业保险为补充的长期护理保险制度体系。1.长期护理保险制度框架设计。（1）筹资水平和筹资渠道。拟按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定长期护理社会保
