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1、JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准的执行与体会中华护理杂志2008年2月第43卷第2期?175?医院感染控制?JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准的执行与体会袁玉华同俏静赵凯苏关关朱雅芳庄一渝【摘要】为了进一步适应我国加入WT0后医疗经营管理理念和管理模式的转变,从根本上提高医院管理质量,我院-?-2oo38月开始引进医疗机构评审联合委员会国际部(JointCommissionInternational,JCI)医院评审标准,创建医院质量管理新体系,为医院感染预防与控制发挥了积极的作用.医院感染发生率控制在5%以下;抗生素占药品比例控制在39%x下.【关键词】医院管理;感染控制;专业
2、评审组织【Keywords】HospitalAdministration;InfectionControl;ProfessionalReviewOrganizations为了适应我国加入WTO后医疗经营管理理念和模式的转变,我院于2003年引进美国医疗机构评审联合委员会国际部(JointCommissionInternational,JCI)医院评审标准,经过了3年的不懈努力,创建了一套医院质量管理新体系,为我院的医院感染预防与控制发挥了积极的作用,医院感染发生率控制在5%以下;抗生素占药品比例控制在39%以下.现将JCI国际标准中感染预防与控制(preventionandcontrolofi
3、nfection,PCI)的执行情况与体会报告如下.1JCI评审标准有关医院感染预防与控制内容介绍JCI标准是一种评价医疗机构的质量与管理的国际化标准,它针对医疗机构的服务范围与特点,有明确而详细的要求.(JCI国际医院认证标准(第2版)第二部分标准中,涉及“医疗机构管理”的相关标准有6项,其中之一即感染的预防与控制(preventionandcontrolofinfection,PCI).该章节具体分为4个部分,21条标准,其中7条为所有医院必须达到的核心标准.1.1第一部分:关注计划(PCI1-5)其中核心标准有3条,PPCI2:医院必须确定医院感染预防和控制计划的重点;PCI3:医院应确
4、定与感染风险有关的操作规程和流程,并采取策略以减少感染风险;PCI4:确保手套,口罩,洗手液和消毒剂的供应和正确使用.1.2第二部分:感染控制计划的管理(PCI610)其中核心标准有3条,PPCI6:由1名或1名以上的人员监控全院性的感染控制活动,此人必须受过医院感染控制方面的教育和培训,并有工作经验或有相应的证书;PCI7:由1名或1组专门指定的人员负责各种医院感染控制活动的监测和协调;PCI8:感染控制活动的协调包括医疗,护理和其他部门.1.3第三部分:感染控制计划与质量改进和病人安全相结合(PCI11)作者单位:310006杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院;浙江大学邵逸夫临床医学研究所
5、袁玉华:女,本科,主管护师,Email:yyhannmsn.eom20070320收稿核心标准有1条,PPCI11:感染控制程序与全院的质量改进和病人安全计划相结合.1.4第四部分:关于感染控制计划的员工教育(PCI12).2JCI医院感染预防与控制标准的实施首先成立了PCI职能组,在执行JCI标准时,将其分成2个层面来实施,一是围绕病人的医疗护理,二是医院全体员工健康.根据本院历年来医院感染资料及国内外信息,确定预防与降低医院感染发生的重点科室与领域,tllCU,手术室,中央供应室为重点科室,呼吸道,泌尿道,血管介入性操作,手术切口的感染为重点关注的领域,确定有无手术部位感染的监控手段,监测
6、资料及预防实际效果.PCI包括4个流程:建立感染控制和监测项目的流程.降低医院感染的流程.确保感染控制人员从业资格的流程.与医院工作重点相配合的该领域的绩效改进流程.医院制定感染监测,预防和控制计划的目的,是为了发现和降低包括病人,员工,医生,合同工,志愿者,实习生以及探视者在内的人员获得和传播感染的风险.不同的医院,基于医院的地理位置,病人数量,所服务的病人群体,医疗活动类型和员工人数等,其感染控制计划各有所不同.但有效计划的共同点是一致的,即明确的领导责任,可行的制度和操作流程,员工的教育及全院各部门的协调.为此,我们对PCI评审中医院感染预防与控制标准的条款进行了分解实施.2.1关注计划
7、(PCI15)针对PCI中的测量要素,我们制定了一系列规章制度与操作流程,如:无菌物品管理制度,洗手制度,血源性病原体的职业暴露制度,医院感染暴发流行预警机制,食物感染性疾病报告流程,净化水系统管理制度,新风机房管理制度等56项制度和流程.并根据医院感染质量控制和监测制度,确定高感染风险科室,由各科的医院感染监控员每2周对本科消毒隔离质量工作进行考核,并进行季度,年度统计分析.每季度由保健科收集血源性病原体职业暴露资料,医院感染控制护士统计分析汇总,提出整改意见,如:向全院外科医生,手术室护士,导管室工作人员提供耐刺鞋,护目镜;修改易引起针刺伤的操作规程;增加大容量利器盒;科室污物间放置医用垃
8、圾转运箱;加大继续教育力度,降低职工的职业暴露?176?中华护理杂志20o8年2月第43卷第2期危险.针对本章节的3条核心标准,我们采取以下措施.针对PCI2,确定院感预防和控制计划的重点.如:制定手术部位感染(SSI)预防对策,血管内置管相关医院感染管理制度.由医院感染管理科和ICU共同监控ICU病人介入性操作感染指标;由1名医院感染管理科护士监控全院CVC和PICC置管的相关性感染;运用医院实验室网络系统进行全院医院感染病例监控,每月统计资料,反馈至相关科室.PCI3:确定与感染风险有关的操作规程和流程,并采取策略以减少感染风险.确保医疗器械的清洁和消毒,特别是各种介入性的器械.改建供应室
9、的布局,安装消毒清洗机和内镜清洗消毒整体橱柜.制定地面管理制度和清洁卫生工作制度,清洁卫生工作由清洁部负责,强调治疗区,检查区禁止放置植物,办公区,公共区植物保持新鲜,清洁,免疫抑制病人房间内禁止放置鲜花.制定冰箱管理制度,洗衣房和布类管理制度.感染性废物和体液的处置制度规定:所有垃圾桶都加盖,并外贴分类标记;垃圾桶(车)用后立即消毒清洁,固定地点存放;医疗废物包括锐器的院内,外运送:清洁部把装满的红,黄色袋子及锐器容器放在黄色并有警示标志的专用转运箱中,由专人专车按固定路线运送到指定地点,统一处理.运送过程需封闭,袋用绳扎口,桶加盖并扣紧环扣,不要让污染物处于无人照看的情况,在电梯内不要与食
10、品,药品或人员同行.血制品在传送过程中用一次性保鲜袋包装,血和血制品的处理和丢弃需要明确,并按”医院废物处理”执行.将传染病人与免疫抑制病人或因其他原因而处于感染风险中的病人和医务人员隔离.加强对出血病人的管理,由医院感染管理科提供个人保护用具的类型,正确使用,去除,处理,消毒和丢弃等方面的信息,以及血源性传播疾病的流行病学特点和症状.工程控制方面,制定新风机房管理制度,由维修部专人进行,每3d清洗全院新风过滤网,每2年外聘专业清洗公司对全院新风管道彻底清洗;规范层流净化管理,使用科室每月进行空气监测,每年外聘专业安装公司进行层流净化设备监测和更新后,由疾病控制中心(CDC)进行系统全面质检;
11、厨房清洁卫生和食物准备及处理等,强调帮助病人饭前洗手,餐盘的清洗消毒;制定食物感染性疾病报告流程,由专人填报意外事件报表上报质量办公室.PCI4:确保手套,口罩,洗手液和消毒剂的供应和正确使用,由医院感染管理科进行职业安全和个人防护的培训.为此,制定洗手制度,液体化学制剂和消毒剂的使用规范,隔离预防分类,适用疾病,措施(由医院感染管理科监督和指导);医院提供给临床科室一次性抗菌液体皂,一次性擦手纸,快速手消毒剂.2.2感染控制计划的管理(PCI6-10)为了落实重点科室的感染控制制度,以便能有效地确定和应对影响感染控制和危害健康的因素,我们针对重点科室的特点,制定了专项的指导准则,作为对本院感
12、染控制制度和操作规程的补充.向部门员工提供感染控制的相关信息,将医院感染管理科分发的感染控制资料张贴在部门内指定的地方,同时通过已有的院内网络,进行有关感染控制的沟通交流.针对本章节的3条核心标准,我们采取以下措施.针对PCI6条款,医院感染管理科配备了医生1名(传染病专家,正高职称),护士2名(获医院感染管理执业证书);并保证其每年的继续教育学时.PCI7:医院设立医院感染三级网络,每2个月召开医院感染委员会会议;确定预防和控制医院感染的重点项目.每季度编订医院感染预防和控制季刊.与其他部门之间做好交流与合作,如与细菌室联网收集细菌培养报告,并以书面或电话等形式将所有监测结果及时报告给相关科
13、室.发生特殊感染病例(如H)或重大暴发流行(如SARS)向当地CDC报告.PCI8:当怀疑任何病人,医院员工,临时工作人员,志愿者,实习生或探视者可能感染某一传染性疾病时,经医务部批准,医院感染管理科可采取相应的措施,做好部门间的协调,努力发现与改正任何潜在的安全方面存在的问题.2.3感染控制计划与质量改进和病人安全相结合(PCI11)为了落实本章节的内容,我们积极监测和追踪感染风险,感染率和感染趋势,并利用监测结果来改进感染预防和控制活动,把医院感染率降低到最低限度.本章节的核心标准仅为1条,我们针对PCI11条款,通过医院局域网建立医院感染网站,内容包括科室简介,医院感染委员会简介,感染预
14、防和控制制度,医院感染病例监测,质量控制,抗菌药物使用管理,教育和培训,医院感染基础知识,最新国内动态,热点话题,焦点信息,洗手方法录像等.并参加省医院感染质控中心的监控网络,通过网络信息了解其他医院的感染发生率和趋势.2.4关于感染控制计划的员工教育(PCI12)针对本章节,我们做好新员工岗前培训(每年1次),在职培训(每年2次)与医院感染监控员的培训工作(每年2次).培训知识每年更新,所有洗手池张贴医院感染控制宣传画,如洗手方法,垃圾分类标准预防,针刺伤的预防和处理.针对病人,家属及探视者分发医院感染控制的教育手册,如洗手的学问,结核病的防治,艾滋病的防治,怎样防止在医院内获得感染等.3体
15、会我们在开展JCI国际标准的认证中,首先成立了JCI职能小组,根据PCI内容中每项条款所涉及的标准,测量要素和解释3个层面进行综合,制定既达到JCI标准,又符合国家和地方法律法规,技术规范的工作制度和工作流程,规范全院各个层面所涉及的工作,确立评审工作的整体框架,并与医院的总体框架有机衔接.JCIq常关注过程管理,具体体现在风险的预测与预防,病人医疗安全的防范措施制定与实施,并不断完善,实现持续改进的目的.为此,我们在执行JCI标准中深深体会到其人性化管理和病人至上的理念n.JCI国际医院认证标准的基本理念是基于促进医疗质量与病人安全的持续改进的原则.JCI标准以它独特的魅力,正中华护理杂志2008年2月第43卷第2期?177?ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策同俏静庄一渝王文元【摘要】目的探讨ICU导管相关性血流感染的风险因素及预防对策,为进一步降低血流感染发生率提供依据.方法对2004
