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1、1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理 质量管理委员会，负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现 问题及时反响。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存 在的问题，分析原因，提出改进措施并反响到全体护士。4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院 质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查， 并有记录。5、将质量检查结果及时反响给当事人及护理部，护理 部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反响给相应科 室。6、科室根据存在问题和反响意见进行改进，并以质量 改进回复书的形式汇报护理部，以到达持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为
2、科室进一步质量改进的 参考及护士长管理考核重点。病房管理制度1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作 人员协助管理。2、保持病区整洁、舒适、平安、防止噪音，工作人员 做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置 固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会， 征求意见，改进病区工作。5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专 人管理，建立账目，定期清点，如
3、有遗失及时查明原因，按 规定处理。9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不 得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医 生或值班医生同意后，方可离开病区。10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定 的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。抢救工作制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正副主 任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最 高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应 及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以 赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严 肃、认真、
4、细致、准确，各种记录及时全面。3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、 定量储存、定期检查，用后及时补充。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使 用方法，书记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到 有条不紊、忙而不乱。5、医生未到前，护理人员应根据并请及时给氧、吸痰、 测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配 血、止血等，并提供诊断依据。6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地 抢救，待病情稳定前方可移动。7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻具实补开医嘱。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、
5、 正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情 和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级 别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。 临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者平安，提高 护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的？综合医院分级护理指导 原那么？为指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提 出合理建议。（一）特级护理指征：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的
6、患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;6、实施连续性肾脏替代治疗CRRT，并需要严密监护 生命体征的患者；7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安 措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。二1级护理指征：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严
7、格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措 施；5、提供护理相关的健康指导。三II级护理指征：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活局部自理的患者。护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施;5、提供
8、护理相关的健康指导。四III级护理指征：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。护理交接班制度1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严 禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治 疗、护理工作准确及时地进行。2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到 病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前， 交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科 主任或护士长布置当日工作或应注意的
9、重点问题。晨会交班 时间不应过长。3、值班者必须在交班前完本钱班各项工作，防止遗忘 治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品， 遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班 去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为 夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等， 以便夜班能顺利地工作。4、交接班者共同巡视检查病房是否到达清洁、整齐、 安静的要求及各项工作落实情况。5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清交接班 记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清。6、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰， 重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、
10、 简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士 书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。 接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检 查及危重、手术、新入院、特殊治疗输血、输液、特殊检 查等病员的床旁交接班，认真做好四看四看：看医嘱; 看病情报告；看体温本；看各项护理记录。交接班人 员应共同巡视，进行床旁交接。9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备 交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物 品应当面交清，并签名。查对制度一医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时
11、医嘱时要记录时间、签全名， 假设有疑问必须问清前方可执行。2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查 对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登 记本上及签名。3、迁就患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍， 由二人核对前方可执行，并暂保存用过的空安瓿。抢救后及 时通知医生补开医嘱。二服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注 意。三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药：操 作后查。十对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、批 号、时间、有效期和用法、。一注意：注意用药后的反响。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批 号，如不符合
12、要求不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时， 如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史： 使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意 有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要 注意配伍禁忌。5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交 代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新 核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在 护理记录单上。三输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有 无破裂。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量 是
13、否相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、 输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。4、输血完毕应保存血袋24小时，以备必要时送检。四手术患者查对制度1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓 名、性别、诊断、手术名称及手术部位左、右。2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过 敏实验结果等。3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱 布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记 录。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后， 再填写病理检验单，标本送检时，应对标本
14、容器上的标签与 病检单上所填写各项进行核查，无误前方可送检并登记。给药制度1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱， 按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过 30分钟，以免影响药效。2、护士应掌握用药的作用及副作用。3、用药时严格执行“三查八对，准确掌握给药剂量、 浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、 让患者自己说知名字。4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药 放在病人床头，及时收回空药杯。5、抗生素需做过敏试验前方可使用。6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、 药物名称、药物剂量。7、用药后应观察疗效和不良反响。如有过敏、中毒等 反响，
15、立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及 检验等工作。8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物 名称、作用及本卷须知，掌握正确的用药方法。护理查房制度1、护理行政查房1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加， 每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质 量，岗位责任制、规章制度执行情况，效劳态度及护理工作 方案贯彻执行及护理教学情况。2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、 区护士长岗位职责落实情况。3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加， 每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质 量，效劳态度及护理工作方案贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生 病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准 的病人，院外带入11期以上压疮、院内发生压疮
