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1、中西医结合救治毒蛇咬伤验案4例【关键词】 毒蛇咬伤 中西医结合 治疗 病案 Keywords: venomous snake bite; integrated traditional Chinese medicine and Western medicine; therapy; medical records 毒蛇咬伤是一种被有毒之蛇咬伤所引起的急性全身性中毒性疾病，发病急，病情进展快，并发症多，病势凶险，若不及时救治，常可致残，甚而危及生命1。上海中医药大学龙华医院运用解毒排毒法为主，辨证治疗各种毒蛇咬伤，疗效显著，现介绍如下。 1 病案举例 病例1，蔡某，男，30岁，2005年11月7日入
2、院，住院号为194677。患者于2005年11月7日13时被五步蛇咬伤左手食指，当时伤口疼痛，出血不止，肿势迅速蔓延至手背和腕部，当即包机从山东烟台飞至上海。至16时30分，咬伤处疼痛剧烈，动之更甚，小便深黄，大便未解，由龙华医院急诊收入病房。入院时检查：体温38 、脉搏76 次/min、呼吸18 次/min、血压100/90 mmHg；急性痛苦面容，神清合作，心肺（）；左手手指、手心、手背、前臂（腕关节上约8 cm）明显肿胀，有大片瘀斑，触痛明显，食指尤甚，其指腹面近指根部见一长约1 cm的伤口，出血不止，创周见血泡；舌质淡红，舌苔厚腻，脉细。实验室检查：血常规提示，血红蛋白140 g/L、
3、红细胞4.551012/L、白细胞7.9109/L、中性白细胞90.4%、淋巴细胞7%、血小板20109/L；纤维蛋白原、出凝血时间因溶血不能检测出。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（火毒证）。治以清热解毒、凉血止血、通腑利尿。处方：半枝莲30 g、半边莲30 g、七叶一枝花30 g、白花蛇舌草30 g、大黄12 g（后下）、枳实15 g、车前草15 g、生地黄30 g、牡丹皮12 g、水牛角30 g、紫草15 g、仙鹤草30 g、大小蓟各15 g、白茅根30 g、生蒲黄15 g（包煎）、垂盆草30 g、薏苡仁根30 g、六月雪30 g、忍冬藤30 g、桑枝15 g、生黄芪30 g、生甘草10 g；同
4、时予抗五步蛇毒血清8 000 U、琥珀酸氢化可的松300 mg及抗生素等静脉滴注；季得胜蛇药片、12 000高锰酸钾溶液湿敷伤口，金黄散加清凉油调敷箍围疮肿处，并先后3次分别在腕关节、肘上方和肩关节下方进行皮下环行封闭。至23时肿胀向上蔓延病势得到控制。11月8日，伤口出血止，但血小板80109/L，纤维蛋白原1.0 g/L，凝血机制障碍，即予抗五步蛇毒血清4 000 U及纤维蛋白原4 g静脉滴注。11月9日，肿势逐渐消退，血小板84109/L，纤维蛋白原4.2 g/L。经治1周，左手食指仍有瘀肿，第一指节关节处见一0.5 cm0.5 cm的疮面，疮内肉色鲜红，其桡侧缘有少量黄褐色脓腐附着，第
5、2指节处创面愈合。余手指、手心、手背、前臂肿胀消退。前方加西洋参、南沙参、丝瓜络、伸筋草和白芥子等养阴、舒筋通络，黄芪注射液、脉络宁注射液静脉滴注加强益气通络之功，外用九一丹、生肌散和金黄膏。经治10 d出院，1周后随访疮面愈合，1月后再随访，左食指屈伸功能正常。 病例2，郑某，男，16岁，2005年11月17日入院，住院号为194987。患者于2005年11月6日被银环蛇咬伤左手食指，3 h后出现呼吸困难、神志不清和乏力肢软，在浙江省舟山医院住院，予激素、抗蛇毒血清以及气管插管、呼吸机辅助通气等治疗后，神志转清，但仍不能脱机自主呼吸，气促、痰多、肢软乏力，由龙华医院急诊收入ICU病房。入院时
6、查体：神清气促，气管插管，呼吸机辅助通气中，两肺呼吸音低，未及干湿罗音，心脏（），双上肢肌力级，双下肢肌力+级；舌质红，舌苔白腻，脉数。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（风毒证）。治以清热解毒、活血通络、祛风化痰。处方：半枝莲30 g、半边莲30 g、七叶一枝花30 g、蛇舌草30 g、生大黄15 g（后下）、枳实15 g、白芷15 g、蜈蚣2 g、全蝎3 g、水蛭15 g、黄连12 g、黄芩12 g、生地黄15 g、鱼腥草30 g、葛根30 g、仙灵脾12 g、生黄芪30 g、白术30 g、生甘草10 g。并予气管切开，机械通气，抗感染，大承气汤浓煎灌肠和营养支持等治疗。治疗后痰液渐少，气促渐缓，肌
7、力渐复，于11月21日恢复自主呼吸，去除呼吸机。舌质红，舌苔白腻，脉细。治以益气健脾。处方：太子参12 g、炒白术30 g、白茯苓15 g、山药15 g、莲子肉15 g、薏苡仁15 g、白扁豆15 g、木香10 g、砂仁6 g（后下）、陈皮9 g、枳壳9 g、莱菔子15 g（包煎）、焦楂曲各15 g、生大黄3 g（后下）和生甘草9 g。同时加用生黄芪240 g煎汤代茶频服，鼓励患者加强肌肉恢复锻炼。12月2日患者出院，肢体肌力恢复至级。 病例3，张某，男，3岁，2006年5月5日入院，住院号为201283。患者于2006年4月30日被蝮蛇咬伤左足背，当时伤口疼痛，肿胀迅速蔓延至大腿根部，皮肤大
8、片瘀斑。次日至某院求治，我科会诊后予静脉滴注抗蝮蛇毒血清6 000 U、琥珀酸氢化可的松300 mg和抗生素，口服季德胜蛇药片，同时在伤口及八风穴处扩创排毒，大腿根部皮下环行封闭。病情稳定后转入我科病房治疗。入院时查体：神清气平，心肺（）；左足背至左大腿根部广泛肿胀，散在皮下瘀斑，色青紫，肤温如常，触痛（+），左足各趾间均见1处扩创口，干燥无渗出；舌质淡红，舌苔薄白，脉细数。实验室检查：谷丙转氨酶136 U/L，谷草转氨酶68 U/L，肌酸激酶810.7 U/L，肌酸激酶同工酶90 U/L。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（风火毒证）。治以凉血清热解毒。处方：生地黄15 g、牡丹皮6 g、金银花15
9、g、绿豆衣3 g、车前草15 g、生甘草6 g；同时内服季德胜蛇药片和垂盆草冲剂，静脉滴注氢化可的松100 mg及三磷酸腺苷二钠注射液、辅酶A等，金黄膏贴敷。次日肿胀已消大半，3 d后肝功能、心肌酶谱恢复正常，5 d后左下肢肿胀完全消退后出院。 病例4，张某，男，24岁，1995年6月12日入院，住院号为112445。患者于1995年6月11日11时被尺余长眼镜蛇咬伤左手中指，在外院予清创，地塞米松静脉滴注，并于注射破伤风抗毒素（tetanus antitoxin, TAT）及抗蛇毒血清治疗后出现过敏反应。停用后患者左手肿势扩大，左手前臂麻木，伴头晕乏力。由龙华医院急诊收入病房。入院时体格检查
10、：左手中指远端指关节腹面见一约1 cm2 cm大小扩创口，中指瘀肿发紫，肿至腕部，左手八邪穴各见一长条状扩创口，渗血量少，左手背皮色紫暗；舌质黯，舌苔腻，脉濡。实验室检查：血白细胞16.8109/L，中性白细胞92%，淋巴细胞15.4%；血清钾3.2 mmol/L，血清钠131.4 mmol/L，血清氯90.8 mmol/L，二氧化碳结合力15 mmol/L。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（风火毒证）。给以清热解毒、祛风定惊中药内服，同时静脉滴注抗眼镜蛇毒血清1 000 U、氢化可的松250 mg和抗生素，内服季德胜蛇药片，局部用双氧水冲洗创面，12 000高锰酸钾溶液湿敷创口，金黄散水调箍围，腕上
11、4寸皮下环形封闭。次日肿势局限，6 d后肿势消退，创面愈合。6月20日14时患者突然出现头晕、胸闷心悸、周身皮肤瘙痒，先在胸腹背部出现大片荨麻疹样损害，迅速蔓延至全身，予葡萄糖酸钙静脉推注，无效；17时出现晕厥，血压不能测出。考虑为抗蛇毒血清引起的过敏性休克，予氢化可的松400 mg静脉滴注，并内服凉血清热、通腑利尿中药。处方：生地黄30 g、赤芍药12 g、牡丹皮12 g、水牛角30 g、黄芩12 g、金银花12 g、蛇舌草30 g、鹿含草30 g、制大黄9 g、车前子9 g（包煎）、生黄芪30 g、太子参30 g、生甘草9 g。22时起血压稳定于110/60 mmHg，4 d后周身瘙痒消失
12、，红斑风团消退，痊愈出院。 2 体 会 毒蛇咬伤是一种危害较大的临床急危重症。毒蛇咬伤后，病情进展迅速，处理是否及时预后差异很大。因此，救治病人必须分秒必争，一经确诊，可先行结扎、冲洗、局部扩创、针刺、贴敷、箍围和环形封闭等疗法，以减少、延缓蛇毒的吸收，减轻中毒症状，减少对机体多系统器官功能的损害，为以后治疗争取时间。中西医结合的综合治疗，尤其是对危重病人及早应用单价抗蛇毒血清能明显提高治愈率，降低死亡率。 蛇毒分为神经毒、血循毒和混合毒3种。其治疗应根据蛇种选择相应的抗蛇毒血清，并根据病情严重程度选用相应的剂量；宜早期足量应用肾上腺皮质激素，成人每天用氢化考的松250400 mg，地塞米松1
13、030 mg静脉点滴，连用23 d，症状减轻后，减半量并逐渐停药；危重患者视病情加量加时使用；选用对肝、肾功能毒性较小的抗生素，如青霉素、先锋霉素等以预防创口感染；常规应用TAT预防发生破伤风等。此外，应积极予对症和支持治疗，纠正酸中毒和维持电解质平衡，并积极防治休克、脑水肿和心、肝、肾衰竭及呼吸中枢麻痹等并发症2。 中医认为蛇毒系风、火二毒，根据症状，辨证为风毒证（神经毒）、火毒证（血循毒）和风火毒证（混合毒）。蛇毒是发病关键，治疗以降毒泄毒为第一要务，并根据蛇毒的特性及传变规律，同时运用祛风开窍、凉血止血等治法配合治疗。民间也有“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”之说，临证时注意伍用
14、通腑利尿排毒法2。 第1个病案为五步蛇咬伤的病人，属血循毒，表现为火毒炽盛，动血、动风、伤阴，病情极为凶险。早期治以凉血活血、清热解毒、通利二便，以犀角地黄汤为主方，并配合仙鹤草、生蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟等止血之品；后期加用西洋参、南沙参、丝瓜络和伸筋草等养阴、舒筋通络之品；病情缓解，出现溃疡后，注重祛腐生肌等外治法的运用，取得了明显效果，未遗留后遗症。第2个病案为银环蛇咬伤的病人，属神经毒。患者自主呼吸已停止11 d，气管插管，呼吸机辅助通气中，预后极差。神经毒相当于风毒，风毒阻肺则肺气失宣，气机不利而水湿停滞，痰湿内生，上壅于咽喉，故见呼吸急促、喉中痰鸣、吞咽困难，甚至呼吸困难，证属毒瘀
15、痰交阻。早期给予清热解毒、活血通络、祛风化痰之品，注重蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药物的运用，因其走窜搜剔、通络驱风，且有“以毒攻毒”的作用，同时给予大承气汤肛滴以通泄阳明腑实而治肺损伤。经治疗后，毒邪渐去，自主呼吸渐复，再根据“治痿独取阳明”理论，予益气健脾的香砂六君子汤加减内服，使气血充足，濡养肌肉、筋骨、宗筋，终使病人康复出院。第3个病案为蝮蛇咬伤的3岁幼儿，属混合毒。风火邪毒壅滞，给予凉血清热解毒的犀角地黄汤合银花甘草汤加减治疗。患者年龄小，不易配合，给治疗增加了难度，采用箍围疗法等中医外治法进行局部治疗，也获佳效。第4个病案为眼镜蛇咬伤的病人，属混合毒。经治痊愈，但治疗期间一度出现抗蛇毒血
16、清迟发性过敏反应，经中西医结合的综合救治，亦抢救成功。【参考文献】 1 Gu BH. The practical theory of traditional Chinese surgery. Shanghai: Shanghai Scientific and Technical Publishers. 1985: 188200. Chinese.顾伯华. 实用中医外科学. 上海: 上海科学技术出版社. 1985: 188200.2 Que HF, Tang HJ, Xin J, et al. Clinical study of combined internal and external treatment with detoxication and elimination of toxicant therapy on venomous snake bite. Shanghai Zhong Yi Yao Da
