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1、1 政策根据三级医院评审标准和JCI医院评审标准制定。2 目的为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划二次手术的管理和评价，严格控制非计划二次手术的发生率，特制定本制度。3 标准3.1 非计划二次手术由医务部、学术委员会协作管理，医务部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划二次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。3.2 各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理规范，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。3.3 实施非计划二次手术时，科室必须及时填写非计划二次手术审批表，并主动上报医务部。择期手术需在术
2、前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师、高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将非计划二次手术审批表于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务部。医务部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划二次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务部。3.4 非计划二次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟
3、通、:方案。3.5 手术室、各手术科室设非计划二次手术记录本，按要求记录。非计划二次手术术后，各手术科室必须上报非计划二次手术上报表，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。3.6 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。3.7 医院将对非计划二次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划二次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划二次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。4 定义非计划二次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重
4、并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。5 指南本制度是手术科室进行非计划二次手术所必须遵守的制度，每位医务人员必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且严格遵守执行。6 流程（见附件）7 职责7.1 手术科室各级医师要严格执行本制度。7.2 手术室做好登记。8 相关文件（暂无）附件1：科室上报和匕计划再次F术审批走医务部一核实患者情况后通报指示持续信息发布相关临床、医务部院长跟踪再次手术过程科室总结监管术中文件持续改进必要时监管术后会诊、护埋、台开怔治疗预后案例讨论、总结、改进措施、持续改进附件2:非计划二次手术审批表科室：姓名性别年龄住院号病情摘要报告医师：年月日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见:科主任签字：年月日医务科意见:医务科主任签字：年月日填写日期：年月日注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。
