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1、慢性病审批表Document serial number KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108申报单位（公章）：姓名性别年龄身份证号医保编码所属单位联系电话通讯地址住 院 情 况入住医 院住院起止时 间住院号入住医篦住院起止时 间住院号住院起止时 间住院号申 报 病 种1.慢性活动性肝炎肝功能异常者； 2、肝硬化失代偿；3、慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征； 5、再生障碍性贫血； 6、系统性红斑狼疮； 7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、 神经并发症之一的）； 8、冠心病（心肌梗塞）；9、高血压病（III期）并发心脑肾症 状； 10、慢性肺源性心脏病；11、
2、类风湿关节炎； 12、系统性硬皮病； 13、帕金森病； 14、抑郁症（中度），躁狂症（中 度），强迫症，偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障 碍； 15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔 出血恢复期及后遗症期； 16、强直性脊柱炎。身份证复印件粘贴处医院工作人员受理审核 签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认 签字医疗专家签字（盖章）：年月曰1、医疗检查和技术鉴定情况：年月曰2、病情鉴定结果：医疗专家签字（盖章）：检查报告及相关资料粘贴处填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“口”中打“。2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。参保职工本人 提供的 医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一起。5、此表复印有效，统一使用A4纸。备注：1、此表山参保单位根据职工个人填报的审批表进行汇总，申报病种编码116为审批表中所列。2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系
