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1、附件2湖南省三级妇幼保健机构等次评审标准（试行）湖 南 省 卫 生 厅目 录一类指标（共9项）1二类指标（共22项）2三类指标（共1000分）4第一部分行政管理（180分）4一、规模与布局4二、人员配备5三、功能设置7四、制度建设9五、信息管理11六、培训与教学管理12七、科研管理12八、培训与考核13九、医德医风与行业建设14第二部分保健管理（260分）17一、组织管理17二、群体保健18三、院内保健23四、保健质量评价指标28第三部分 临床管理（380分）30一、急诊科（室）30二、门诊33三、新生儿病房34四、麻醉科36五、产房、手术室37六、医疗重点制度38七、医疗技术水平41八、病历
2、书写质量46九、三基考试考核47十、护理管理47十一、爱婴医院57十二、院内感染管理59十三、医疗质量评价指标62第四部分 功能科室管理（80分）63一、病理科63二、B超室64三、放射科64四、检验科65五、心电图科71六、遗传实验室71七、药剂科73第五部分财务、设备、后勤质量管理（100分）75一、财务管理75二、设备管理78三、后勤管理80附件1三级妇幼保健机构高级卫生技术人员配置基本标准85附件2三级妇幼保健机构设备配置基本标准86一类指标（共9项）否决内容否决指标评审方法评审结果违法和严重违规行为违反母婴保健法、医疗机构管理条例、人口和计划生育法，发现无证行医、超范围执业、科室出租
3、或承包、非法开展计划生育手术、非法进行胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等问题。查卫生行政主管部门和卫生监督机构的相关材料。有 无违反执业医师法、护士条例、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法，使用无资质人员从事相关医疗、保健、护理工作。查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历。有 无违反献血法、传染病防治法、药品管理法等有关规定，造成重大公共卫生事件。查卫生行政主管部门、疾病预防控制中心、药品监督管理部门的相关资料。有 无院领导或财务人员有严重经济问题，受到刑事处分或法律处罚。查司法机关和卫生行政主管部门刑事处分或法律
4、处罚相关材料。有 无安全事故发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。调阅省、市、县医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和保健院材料。有 无发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故，或经济损失在50万元以上重大事故。查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关资料。有 无发生信息泄密事件，受到行政处分。查当地政府的信息安全管理部门和卫生行政部门的相关资料。有 无等级评审弄虚作假评审资料或评估过程中存在弄虚作假行为。核实相关资料真实性。有 无级病历发现级病历。查阅病历。有 无注：一类指标为一票否决指标。该类指标共9项内容，要求全部合格。若有1项不合格，则被否决，
5、并视不同情况延缓13年评审。整改后，经主管卫生行政部门验收合格，可重新申报。二类指标（共22项）准入条件准入指标评审方法评审结果医院规模与人员配备编制床位编制床位数100张以上。达到或超过为是，不足为否。是 否人员配备保健人员和专职从事群体保健管理指导的人员达到规定要求。达到或超过为是，不足为否。是 否卫技人员与开放床位数之比为1.17：1。达到或超过为是，不足为否。是 否具有与开展技术或项目相适应的技术力量（见附件1）。达到或超过为是，不足为否。是 否医院功能与设置社会服务按照湖南省妇幼保健机构管理规范要求，对基层妇幼卫生工作进行业务指导与管理。开展为是，未开展为否。是 否完成政府部门安排的
6、卫生支农、应急救援和妇幼卫生等指令性任务。及时完成为是，缺少1项为否。是 否职能科室设办公室（人事）、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、总务、设备、信息、保卫等基本职能管理部门。全部设置为是，缺1个为否。是 否一级科室设急诊科、妇产科、儿科、妇女保健、儿童保健、健康教育、信息管理、麻醉科、医学检验、功能科室等一级科室。全部设置为是，缺少1个为否。是 否二级科室临床设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（含NICU）、产前诊断等5个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上二级分科；儿童保健设儿童生长发育
7、监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8个以上二级分科。全部设置为是，缺少1个为否。是 否供应室供应室达标。达标为是，没达标为否。是 否临床教学承担临床带教和二级医疗卫生机构临床保健专业人员进修任务。承担了带教和进修任务为是，缺少1项为否。是 否科研能力承担省部级1项或厅市级2项以上立项科研课题，获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上科技奖励1项。承担为是，没承担为否。是 否信息功能负责辖区内妇幼卫生信息与监测管理。开展为是，没开展为否。是 否开展医疗（门诊、住院、体检）、药品、服务、管理、财务、后勤、物资、设备、医务等方面的信息服务。开展
8、为是，没开展为否。是 否技术水平与服务质量技术水平具备相应级别妇幼保健机构的技术服务水平与功能。具备为是，不具备为否。是 否医疗、保健技术水平两项得分分别达到或超过85%以上。达到或超过为是，未达到为否。是 否医疗质量医疗、保健服务质量两项得分分别达到或超过85%以上。达到或超过为是，未达到为否。是 否病案归档及时完整（100份连号病历不缺）。1份不少为是，缺1份为否。是 否甲级病历率达到或超过90%。达到或超过为是，未达到为否。是 否医德医风与社会形象医德医风医德医风指标得分达到或超过90%以上。达到或超过为是，未达到为否。是 否社会形象职工满意度达到80%以上，病人满意度达到90%以上。达
9、到或超过为是，未达到为否。是 否爱婴医院创建合格爱婴医院。合格为是，不合格为否。是 否注：二类指标系达到相应等级保健机构的准入指标，共22项。申报甲等妇幼保健机构，须有18项达标为合格；申报乙等妇幼保健机构，须有17项达标为合格。二类指标不合格，延缓评审。整改后，经主管卫生行政部门验收合格，可重新申报。三类指标（共1000分）第一部分行政管理（180分）标 准分值评审要点评审方法评审细则扣分扣分原因实得分一、规模与布局20（一）建筑规模与床位设置131.总业务用房建筑面积不少于7000，其中保健业务用房使用面积不少2000。61.业务用房达到建设标准，其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保健、后
10、勤、辅助科室、行政工作用房等面积。2保健业务用房包括保健管理办公室与院内保健门诊、健康教育教室等。其中保健管理办公室不少于5间，每间不小于14，健教室不少于20。1.查阅有关建筑资料、房产账目、房产证，计算面积。2.实地查看保健管理办公室和健康教育室。1.总面积与保健业务用房面积每少10平方米各扣0.1分，扣完3分为止。2.保健管理办公室和健康教育室不符合要求，酌情扣1-3分。2.床位设置100张。41以卫生行政部门核定的编制床位数和实际开放的床位数为准。2.妇产、儿科病床占总床位数的80%。1.查卫生行政部门批准文件和开放床位。2.查阅有关报表，实地核查。1. 编制床位和实际开放床位数每少1
11、张各扣0.1分，扣完2分为止。2.妇产科、儿科床位数每少1个百分点扣0.1分，扣完2分为止。3每床建筑面积60；每床净使用面积6；母婴同室每床使用面积7；分娩室面积80。31.每床建筑面积总业务用房建筑面积床位数。2.每床净使用面积病房建筑面积75%床位数。1.查阅有关建筑资料、房产账目，计算面积。2.实地查看母婴同室、分娩室。1.每床建筑面积少1扣0.2分；每床净使用面积少1扣0.1分，扣完1.5分为止。2.母婴同室每床净使用面积少1扣0.1分；分娩室面积每少1扣0.2分，扣完1.5分为止。（二）院内布局7各功能区布局合理， 突出保健与专科特色；科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适，
12、私密性好；医疗就诊流程合理、便捷，就诊次序良好。71.全院保健、医疗、康复、培训分为相对独立区。2.门诊、住院部、保健部各科标识清楚、醒目、规范。3.夜间急诊科室指示标牌亮化。4.门诊、住院部有服务流程指示。5.有保护病人隐私设施。6. 诊疗秩序不杂乱。7.挂号、收费、发药等窗口排队时间不超过15分钟。8.划价、收费是一站式服务。9.实行分区候诊。1. 1-2项，现场查看门诊、住院部、保健部分区及各科室标识状况。2.抽查急诊科室。3.查看门诊、住院部。4.随机抽查门诊、医技、住部各2个科室。5.查看门诊诊疗秩序。6.抽查挂号、收费、发药窗口排队时间。7.查划价、收费处。8.查是否分区候诊。1.
13、布局分区不明显扣1分。2.一处标识不清楚或不醒目或不规范扣0.2分。3.夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.2分。4.门诊或住院部没有流程指示扣0.5分。5.1个科室无保护病人隐私设施扣0.2分。6.1个诊室秩序杂乱扣0.2分。7.1个窗口排队时间超过15分钟扣0.2分。8.非一站式服务扣0.5分。9.未分区候诊扣0.2分。二、人员配备221.卫技人员占全院总人数的80以上。2卫技人员比例达到规定要求，保健编制为全额补助编制。1.查评审前一年卫生事业年报、编制部门的批文。2.查人事科分类花名册与财务科工资表。1.卫生技术人员比例每降低1%扣0.2分，扣完1分为止。2.保健人员不是全额补助编制扣1分。2.人员配备符合要求。
