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1、档案号(施工安安全监督督编号)：_云 南南 省省建设工程程安全监监督档案案施工单位位：_监理单位位：_建设单位位：_监管部门门（章）：_归档日期期：密 级： 保保管期限限：共 卷卷云南省住住房和城城乡建设设厅编制制附录E-1 安全生生产监督督档案（归归档）登登记表工程编号号工程造价价万元建筑面积积m2工程名称称施工单位位建设（代代建）单单位设计单位位监理单位位勘察单位位监督员层数结构序号档案资料料内容份数页数备注1工程施工工安全监监督申请请表（含含建设单单位提交交的资料料）2建设工程程开工安安全生产产条件现现场核查查表3施工安全全监督告告知书4云南省建建设工程程安全生生产监督督工作计计划5施工
2、安全全监督检检查记录录表6建设工程程施工安安全责令令限期整整改资料料（含通通知和整整改情况况资料）7建设工程程施工安安全停工工整改资资料（含含通知和和整改情情况资料料）8工程项目目列入重重点监督督工程名名单告资资料（含含告知书书和申请请撤销资资料）9工程中止止施工安安全监督督资料（含含申请中中止监督督资料、中中止监督督告知书书和恢复复监督申申请、告告知等资资料）10工程终止止施工安安全监督督资料（含含申请、安安全生产产标准化化考评、告告知书等等资料）11行政处罚罚建议书书及相关关资料12安全事故故处理及及相关资资料附录E-2 工程施施工安全全监督申申请表登登记号项目名称称规划许可可证建设单位位
3、建设规模模平方米建安总投投资万元计划开工工时间年 月月 日日工程地址址计划竣工工时间年 月月 日日本工程项项目共 设计单位位资质等级级勘察单位位资质等级级施工单位位资质等级级监理单位位资质等级级（安全监监督机构构名称）：按照工程程建设有有关法律律法规和和规范性性文件的的要求，现现申请办办理施工工安全监监督手续续，并对对提交的的所有资资料真实实性负责责，请予予以查验验。附件： 1.工程程基本情情况表 2.建建设、施施工、监监理单位位法定代代表人及及项目负负责人工工程安全全文明施施工承诺诺书 3.工工程建设设勘察、设设计、施施工、监监理单位位的资质质证书、施施工单位位安全生生产许可可证（复复印件）
4、4.工程程中标通通知书（复复印件）5.施工工图审查查报告和和地勘报报告6.危险险性较大大分部分分项工程程清单7. 施施工合同同中约定定的安全全防护、文文明施工工措施费费用支付付计划8. 安安全施工工组织设设计、监监理规划划和监理理细则9.拟进进入施工工现场施施工的建建筑起重重机械类类型和数数量清单单建设单位位项目负负责人： 建设单单位（公公章）：联系电话话： 年年 月 日 资料收齐齐，同意意办理施施工安全全监督手手续。（在在施工许许可证颁颁发后召召开施工工安全监监督告知知会议）项目监督督组长： 联联系电话话：监督工作作投诉电电话： 机构负责责人（签签字）： （安安全监督督机构公公章） 年年 月
5、 日日注：本申申请表一一式四份份，建设设、施工工、监理理、安全全监督机机构各一一份。附录E-3 工程基基本情况况表项目名称称规划许可可证号建设单位位施工许可可证号施工单位位建设规模模（m22）总投资（万万元）计划开工工时间工程地址址计划竣工工时间项 目目 概概 况况单位工程程结构形式式层数设计单位位名称资质等级级项目负责人资格证书书号联系电话话勘察单位位名称资质等级级项目负责人资格证书书号联系电话话施工单位位总包分分包资质等级资质证书书号安全生产产许可证证号项目经理资格证书书号安全生产产考核合合格证号号项目经理理联系电电话专职安全全员安全生产产考核合合格证号号监理单位位名称资质等级级项目总监资
6、格证书书号联系电话话安全监督督责任人人监督证书书号安全监督督员监督证书书号建设单位位项目负负责人：建设单单位现场场代表（技技术负责责人）：联系电话话：（公章）年月月日注：在安安全报监监和申领领施工许许可证前前，由建建设单位位填写此此表；安安全报监监完毕，领领取施工工许可证证后，施施工许可可证号和和安全监监督责任任人由工工程属地地安全监监督机构构填写。附录E-4 建设单单位法定定代表人人安全生生产承诺诺书（示范文文本）我在 (项目名名称)工工程建设设过程中中将认真真履行下下列职责责，并承承担相应应安全生生产责任任。 一、坚持持“安全第第一、预预防为主主、综合合治理”，认真真贯彻落落实安全全生产的
7、的方针政政策和法法律法规规，严格格履行建建设单位位安全生生产职责责，规范范建设行行为，全全面加强强安全管管理，提提高安全全管理水水平。 二、履行行法定基基本建设设程序。及及时办理理安全监监督、开开工安全全生产条条件审查查等手续续，领取取施工许许可证（含含依法分分项发包包工程）后后方开工工建设。 三、依法法发包。遵遵守有关关工程发发包、招招投标的的法律法法规及规规定，将将工程发发包给具具有相应应资质等等级及具具备安全全生产条条件的施施工、监监理等单单位，对对规定必必须招标标的工程程项目严严格依法法依规进进行招标标，不将将工程肢肢解发包包，不强强迫承包包方以低低于成本本价竞标标。工程程中标后后严格
8、执执行合同同约定。对对项目开开工后有有依法分分项发包包的工程程，及时时办理安安全监督督手续。 四、委派派建设单单位项目目负责人人代表本本单位严严格落实实建设方方项目安安全生产产管理责责任。 五、不对对勘察、设设计、施施工、工工程监理理等单位位提出不不符合工工程建设设安全生生产法律律、法规规和强制制性标准准规定的的要求，不不随意压压缩合同同约定的的工期。 六、依法法确定工工程项目目安全作作业环境境及安全全施工措措施所需需费用，并并保证资资金按照照合同足足额支付付、落实实。七、不明明示或者者暗示施施工单位位购买、租租赁、使使用不符符合安全全施工要要求的安安全防护护用具、机机械设备备、施工工机具及及
9、配件、消消防设施施和器材材。 八、严格格履行法法律法规规及标准准规范规规定的其其他安全全责任。 承诺人（签签字加按按指纹）： 单位（盖盖章）： 年 月月 日 附录E-5 建建设单位位项目负负责人安安全生产产承诺书书（示范文文本）本人经单单位法定定代表人人授权为为（项目目名称）工工程建设设项目负负责人，将将认真履履行下列列职责，承承担项目目在建设设过程中中相关安安全责任任。 一、坚持持“安全第第一、预预防为主主、综合合治理”，认真真贯彻落落实安全全生产的的方针政政策和法法律法规规，在施施工中代代表建设设单位严严格履行行有关安安全生产产职责。二、工程程开工前前依法向向有关部部门查询询施工现现场及相
10、相邻区区区域内各各类地下下管线资资料、气气象和水水文观测测资料、相相邻建筑筑物和构构筑物及及地下工工程的有有关资料料。整理理好后，开开工前及及时向施施工单位位移交，并并保证资资料的真真实、准准确、完完整；开开工后督督促施工工单位采采取有效效保护措措施。 三、工程程项目实实施过程程中，不不向勘察察、设计计、施工工、监理理等单位位提出不不符合工工程建设设安全生生产法律律法规和和强制性性标准规规定的要要求，不不压缩合合同约定定的工期期。 四、严格格执行发发包合同同约定，及及时向施施工单位位拨付工工程项目目安全作作业环境境及安全全施工措措施所需需费用。 五、施工工过程中中不向施施工单位位明示或或暗示购
11、购买、租租赁、使使用不符符合安全全施工要要求的安安全防护护用具、机机械设备备、施工工机具及及配件等等。 六、及时时协调处处理各承承包单位位间的安安全生产产工作，严严格要求求监理、施施工单位位履行安安全职责责。七、督促促施工、监监理单位位加强对对施工现现场重大大危险源源管理，履履行建设设单位对对超过一一定规模模的危险险性较大大分部分分项工程程专项施施工方案案的审批批程序。 八、项目目建设过过程中，严严格执行行安全监监督程序序，及时时办理安安监机构构要求的的相关手手续；工工程竣工工前办理理终止安安全监督督手续。 九、组织织和督促促项目监监理、施施工单位位开展安安全生产产检查及及隐患整整改，落落实各级级部门安安全生产产相关文文件、会会议要求求。 十、严格格落实建建设单位位项目负负责人质质量安全全责任八八项规定定（试行行）的通通知（建建市2014435号号）规定定要求。十一、其其他法律律法规规规定的职职责。 承诺人（签签字加按按指纹）： 单位（盖盖章）： 年 月 日日附录E-6 建筑施施工企业业法定代代表人安安全生产产承诺（示范文文本）为了确保保 (项项目名称称) 施施工生产产安全，我我作为（公公司名称称）安全全生产第第一责任任人，对对本项目目安全生生产组织织实施做做出如下下承诺： 一、认真
