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1、二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进【可选】（医技组）本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。 评审标准评审要点评价要素检查方法依据4.22.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。4.22.1.1 根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。【C】1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致3.使用
2、经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准5.有职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。1.设置特殊检查室： 是否符合相关法规要求 是否满足临床科室诊疗需求 是否2.诊疗科目经自治区卫生厅核准并与执业许可证一致 是否3.开展技术均经有关部门核准并具有适用性 是否4.服务项目收费经物价部门批准 是否5.职能部门监管 有无6.相关人员知晓岗位职责和履职要求 是否2评审要点：6 评价要素：91.查阅资料：查看医院科室设置机构图。医疗机构执业许可证正、副本。查看各种特殊检查技术目录和审批资料。查看物价部门批准的服务项目收费表单。查看职能部门监管资料。2.抽查考核（提问）：
3、现场抽考2名相关人员，了解岗位职责知晓情况。【B】符合“C”，并1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。1.科室每月对落实情况进行检查：检查记录 有无 总结分析 有无改进措施 有无 成效评价 有无2.职能部门每季度进行监管：监查记录 有无 整改意见 有无反馈记录 有无 成效评价 有无评审要点：2 评价要素：8查阅资料：查看科室资料。查看职能部门记录。【A】符合“B”，并无违规执业，无超范围执业。1.无违规执业 有无2.无超范围执业 有无评审要点：1 评价要素：2查阅资料：查看有关科室工作记录、检查报告、排班表，并核查相关人员资
4、质。4.22.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。4.22.2.1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。 【C】1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。所有人员经过岗前培训。2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发
5、。3.有主管的职能部门监管。4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。1.对各级各类人员有资质与能力要求： 有无人员经过本专业技能培训，有执业资格并经医院授权 是否人员能完成常规操作及疑难病例处理 是否负责人具有相应资质 是否所有人员均经过岗前培训 是否2.“临床诊断报告”签发人员具有资质（具备执业医师资质并经过医院授权） 是否23.职能部门监管记录 有无4.相关人员知晓职责和履职要求 是否2评审要点：4 评价要素：101.查阅资料：查看资质与能力要求的文档查看特殊检查部门人员专业资格证书、培训证书/材料及授权资料。查看各特殊检查室人员配备、排班表及工作记录，了解能否完成日常工作中常规操作
6、及疑难病例处理。查看特殊检查室负责人职称、培训证书或复印件，了解是否由有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称人员负责。查看相关人员岗前培训资料。2.抽查考核：查看2份“临床诊断报告”，核实签发人资质。3.抽查考核（提问）：现场抽考2名工作人员，知晓本部门岗位职责。【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。职能部门每季度进行监管：监查记录 有无 整改措施 有无评审要点：1 评价要素：2查阅资料：查看职能部门监管资料。【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项
7、目不符。1.职能部门每季度对整改情况有追踪与成效评价 有无2.无非卫生技术人员执业 有无3.无执业范围与注册项目不符 有无评审要点：2 评价要素：31.查阅资料：查看职能部门追踪与评价记录。2.抽查考核：查看2份归档病历或相关记录或医技人员执业档案资料，了解有无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符现象。4.22.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。4.22.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。【C】1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业
8、医师执行。1.出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定 有无2.诊疗报告签发人均具有本专业资质（授权） 是否3评审要点：2 评价要素：41.查阅资料：查看相关材料2.抽查考核：随机抽查3份相关诊疗报告，核实签发人员资质，是否肯有执业医师证件、专业资质及授权的书证材料【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。职能部门每季度进行监管：监管记录 有无 整改意见 有无反馈记录 有无评审要点：1 评价要素：3查阅资料：查看职能部门监管资料【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无不具备资质人员签发报告。1.职能部门对整改情况有追踪与成
9、效评价 有无2.无不具备资质人员签发报告 是否5评审要点：2 评价要素：61.查阅资料：查看职能部门追踪与评价记录。2.抽查考核：随机抽查5份存档报告，了解有无不具备资质人员签发报告现象。4.22.3.2若是，开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程（可选）。【C】1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。1.放射性分析程序符合临床生物化学质量控制标准 是否2.书面质量控制流
10、程 有无3.相关质量监测记录完整 有无4.相关人员知晓岗位职责 是否2评审要点：3 评价要素：51.调查访谈：访谈放射性分析人员。2.查阅资料：查看质量控制流程及质控标准的相关材料。查看质量控制流程文档。查看相关质量监测记录。3.实地访视：现场抽考2-3名相关人员，了解岗位职责知晓情况。【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。2.各项质量控制活动需保留记录。1.使用放射性同位素工作人员的安全措施（物品、设施）有无2.各项质量控制活动均有记录 是否评审要点：2 评价要素：21.实地访视：现场查看放射性同位素室放射防护器材、个人防护用品及使用情况。2.查阅资料：查看科
11、室相关质量控制活动记录。【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。1.职能部门每季度进行监管：监查记录 有无 整改意见 有无反馈记录 有无 追踪评价 有无2.数据或案例（包括专业论文）体现放射性分析质量控制持续改进成效 有无评审要点：1 评价要素：5查阅资料：查看职能部门监管资料，并结合科室质控资料综合评判。4.22.3.3若是，开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能（可选）。【C】1.有书面质量控制流程和检查设备性能实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。根据厂家的规定制备放射性药物。利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.书面质量控制流程： 有无放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录 有无提供部门记录的文件要注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁情况等
