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1、高血压综合管理调查问卷给调查对象的一封信尊敬的居民：您好！我们是首都医科大学2012 级护理本科的学生，为了保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6 亿，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！填表说明1如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。2请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。3有单选题和多选题，请根据题目要求回
2、答问题。4第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。5调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。一、基本情况1、您的出生日期：年月日年龄2、您的性别： 男 女3、文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专 大专及以上4、身高：cm体重：kg5、您目前血压是:/mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压：年月7、你居住在什么地方？A 县城B. 乡镇8、你有经常测量血压吗？A.有B.没有9、您最近一次测量血压是什么时候?A. 最近 3 个月内B.3-6个月前C.6个月至 1 年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压二、高血压的知识 1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？ 140/90mmH
3、g 160/95mmHg145/95mmHg不知道 2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？知道不知道 3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？容易不容易 4、您认为高血压应该如何治疗？ 只需药物治疗 只需非药物治疗两者均要不知道 5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？ 只看血压水平 综合考虑进行危险分层不知道三、相关的行为危险因素1、您的家人有高血压病史吗？家人有无高血压情况 a 、祖父 / 外祖父 有 没有不知道 b 、祖母 / 外祖母 有 没有不知道 c 、父亲 有 没有不知道 d 、母亲 有 没有不知道 e 、兄弟 / 姐妹 有 没有不知道2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指2
4、0 岁及以上成年人，每天至少吸1 支烟，吸6 个月或6 个月以上者，但不一定为连续的6 个月。）从不吸烟吸烟，现在仍在吸过去吸烟，现已戒烟3、您的饮食习惯是偏咸偏淡不咸不淡不清楚4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒100ml ，且每周饮酒在4 次以上）。经常有时没有过去过量饮酒，现已戒5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？ 没有选 则继续做下面第6 题 有选 则做下面的表格锻炼类型是否锻炼每周锻炼次数每次锻炼时间 是 1次 10分钟 否 13次 20分钟（若选 则同行后面不做） 4 6 次 30 分钟 7 次及以上 1 小时及以上通常锻炼强度 轻度强度 中度强度 重度强度a.拳、剑类b.乒
5、乓球等c.跑步d.跳舞e.散步f.上下楼梯g.爬山h.踢毽子i.其他6、过去一年中，您会感到精神紧张吗？经常有时没有 不知道7、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的打“”增加锻炼服用减肥药控制饮食其他没有采取任何措施8、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？很好较好一般较差差不知道9、你是否了解高血压与遗传有关？A. 了解B了解但不很清楚C不了解）10、您知道高血压的诊断标准是多少？A. 145/95B. 160/95C. 140/90D.不知道11、你是否经常熬夜。你知道高血压病人不能熬夜打麻将吗？A. 没有B.偶尔会C. 没有D.了解E.不了解F. 医生说过四、
6、临床表现1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的打“”）头晕视力模糊烦躁面色苍白或潮红头痛其他没有症状不知道2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 左心室肥厚蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高视网膜动脉普遍或灶性狭窄没有不知道3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的打“”）缺血性卒中短暂性脑缺血发作(TIA)脑出血心肌梗死心绞痛充血性心力衰竭糖尿病肾病肾功能衰竭出血性渗出视乳头水肿? 没有 ? 不知道五、高血压治疗1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 则直接跳到第3 题，选 则跳到第7 题 )非药物治疗药物治两者都采用 没有
7、治疗2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 合理饮食体育锻炼戒烟限酒控制体重其他不知道3、您服用降血压药物情况如何？（若a、 b、 c、 d 都选 则直接跳到第5 题） a.您是否有忘记服药的经历？ 有 没有 b. 您是否有时不注意服药？ 是 不是 c. 自觉症状改善时，您是否曾停药？ 是 不是 d. 服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？ 是 不是4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的打“”经济原因药物不良反应服用不方便忘记配药不方便不愿意服药看不到明显疗效其他5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？( 选 , 则直接跳到第7
8、 题 )不能可以不知道6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？ 没有坚持非药物治疗不能按医嘱服用降血压的药物两者都有 其他 没有治疗7、您目前看病主要采取付费方式？ 自付 公费医疗 劳保医疗城镇基本医疗保险 合作医疗 社会保险医疗 商业医疗保险其他）8、服用降压药物治疗时，你认为那一种服用的方法是正确的？A. 感到头晕、头痛是就服，不晕不痛就不服B. 服一个星期停一个星期C.血压正常了就可以停药D.选择合适的药物种类及计量终身服药9、高血压患者健康生活方式与下列那些行为有关？A. 合理膳食，保持适量的体力活动B.适量限制钠盐及脂肪摄入C.保持正常体重D.戒烟限酒10、您认为高血压是终身疾病
9、吗？A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C不知道11、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B否，血压控制不好时再吃药C不知道12、您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?A 当然越低越好B不太清楚C根据年龄、脏器损坏程度而定六、高血压管理需求1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的打“”）定期到医院检查参加高血压俱乐部社区随诊其他不知道2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？ 有必要 没有必要不知道3、您对宣传材料上面的内容能够理解吗？ 全部都可以理解理解大部分理解小部分完全不能理解4、您倾向于选择哪种高血压管理方式？（可多选，在选中的答案前面的打“”）契约管理自我管理家庭管理不管理不知道七、您对高血压管理有什么好的建议，请您写下来告诉我们。问卷结束，谢谢！调查员：调查日期：年月Love is not a maybe thing. You know when you love someone.
