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1、危重病人基础护理常规一、一般护理常规1. 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新 鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查， 各种管道，药物治疗情况等。3. 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速）吸氧（视病情调整用氧流量） ，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种 标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等4. 卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以 氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、
2、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必 要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5. 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2 、 CVP 、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极 进行抢救，做好护理记录。&遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿； 便秘者视病情予以灌肠。9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对
3、营养的基本 需求；禁食病人可予以外周静脉营养。10. 基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、 眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、 饭、药、水到病人床头） 。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2 次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每 2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以 助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。11.心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合 和理解。二、昏迷患者护理常规观察要点1. 严密观察生命
4、体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。2. 评估GLS意识障碍指数及反应程度， 了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3. 观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4. 注意检查患者粪便，观察有无潜反应。护理要点1. 呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2. 建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌 物，备好吸痰用物，随时吸痰。.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变 形及神经麻痹。5. 促进脑功能恢复：抬高床头 3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给 予药
5、物治疗和氧气吸入。&维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便 器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7. 维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔 护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进 行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8. 注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束; 意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防 止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。9. 预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖， 避免受凉 ,使用热水袋时水温不易超过 50 度
6、，不能直接接触皮肤，防止 烫伤。10. 预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、 平整。每12h翻身一次。11. 眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用 生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及 炎症。健康教育1取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者 肢体被动活动与按摩。2. 心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价 值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规观察要点1. 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察 有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小 20m
7、mHg 、 SBP 降 至 90mmHg 以下或较前下降 20 30mmHg 、氧饱和度下降等表现。2严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏 迷等表现。3. 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、 紫绀等表现。4. 观察中心静脉压（CVP ）的变化。5. 严密观察每小时尿量，是否/ 30 ml /h ;同时注意尿比重的变化， &注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的 变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7. 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点1
8、. 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2. 迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3. 做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧 等监护。4需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血 管的影响，避免皮肤坏死。5保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相 关术后护理常规护理。&留置
9、导尿，严密测量每小时尿量，准确记录 24h出入量，注意电解质 情况，做好护理记录。7保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8. 做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9. 病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10. 做好患者及家属的心理疏导。11. 严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准 备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班 要详细记录护理记录。指导要点1. 进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2. 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3. 指导患者按时服药，定期随诊。四、脑
10、疝护理常规 脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到 压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最 常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种 叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。观察要点1密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压 增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过 700cmH2O 持 续1 h 即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。 一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应 警惕是脑疝前驱期。2. 意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度； 意识变化是脑疝出
11、现 之前的重要表现。3. 瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消 失已属于脑疝中晚期。4. 生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提 示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿 时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。护理要点1急救护理立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有 时可合用速尿以加强脱水作用。协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准 备术前和术中用药等。消除引起颅内压增高的附加因素： 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给， 防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； 保持正常
12、稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安 全措施，以保证抢 救措施的落实； 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压 升高，应予以重视。昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开， 防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 。对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸 支持：气管插管或气管切开， 加压给氧， 予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物 支持： 遵医嘱给呼吸兴奋剂、 升压药、 肾上腺皮质激素等综合对症处理。 严格记录出人液量，
13、注意电解质平衡的情况。2. 术后护理与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看 皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。体位：术后 6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030。，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位， 头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量 避免过度刺激和连续性护理操作。准确执行脱水治疗，记录 24 h出入量，保持水电解质平衡。 呼吸 道管理 ： 保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔 及气道内异 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸； 鼻饲者注射前抬高床头 15，以防食物返
14、流入气管引起肺部感染； 常规氧气吸入 35天，氧流量 24 L/min 。 人工气道管理：气管插管、气管切开护理 2 次/日，口鼻腔及气道用 无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染； 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播 引起交叉感染。引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引 流管的高度和流量， 引流管低于穿刺点 15 cm 为宜，密切观察引流物的 颜色、性质，每日引流量以不超过 500ml 为宜，并做好记录。骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离 骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易
15、受压，应加金属保护；通过 骨窗可观察到颅内压的变化情况。高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 C35 C）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织 损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。饮食护理：清醒患者术后第 2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3 天给予留置胃管， 行胃肠外与胃肠内联合营养， 保证患者营养的需要。做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d , 按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指 导患者进行功能锻炼。指导要点1. 限制探视人员，保持病房安静。2. 指导患者提高安全意识； 告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3. 告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪 稳定。4. 避免剧烈咳嗽及用力排便。5. 进行饮食指导。&指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。7. 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。五、气管切开患者护理常规观察要点1. 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变 化，特别是气管切开术
