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1、昆明医学院讲稿宫颈癌（cervical can cer） 宫颈癌的病理、临床表现、分期 基本内容：一、导课（案例式导课）病例：女性，32 岁，同房后阴道流血半年，伴白带增多就诊；妇检可见宫颈 肥大，下唇可见直径 2cm 的小突起，触血（+），双侧宫旁软1. 该患者考虑什么诊断？2. 该患者怎样治疗？二、复习上节课的内容：1、宫颈癌的主要病因是高危HPV的持续感染；2、宫颈分为宫颈管及宫颈阴道部；宫颈管内衬柱状上皮，阴道部被覆鳞状上皮， 移行带是宫颈癌的好发部位。三、宫颈癌的病理子宫颈癌的病理类型中，最常见的是鳞状上皮细胞癌，70 年代以前报道子 宫颈鳞癌占全部子宫颈癌的90%左右,腺癌仅占5%
2、,其他癌少见。从目前临床资料 分析,鳞癌占70%左右,腺癌占20%左右,腺鳞癌及其他类型如未分化癌、恶性淋巴 瘤、恶性黑色素瘤等占10%左右。上节课已经学习如果癌细胞未突破基底膜，就称为宫颈原位癌。如果癌细 胞穿透上皮基底膜，称为宫颈浸润癌。在间质内可出现树枝状、条索状， 弥漫状或团块状癌巢。根据癌细胞分化程度不同可以分为三级：I级：分化好。癌巢中有 相当数量的角化现象，可见明显的癌珠。II级：中等分化（达宫颈中层细胞的分化程度），癌巢中无明显角化现象。III级：未分化的 小细胞（相 当于宫颈底层的未分化细胞）。（附图）（一）、子宫颈鳞癌：（二）、腺癌：子宫颈腺癌大多数来自于被覆宫颈管表面和颈
3、管内腺体的柱状上皮。镜检时，可见到腺体结构，甚至腺腔内有乳头状突起。腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，可见核分裂相。如癌细胞充满腺腔，以致找不到原有腺体结构时，往往很难将腺癌与分化不良的 鳞癌区别。如腺癌 与鳞癌并存时称为宫颈腺、鳞癌。腺鳞癌恶性程度高，转移早、预后差。四、临床表现(clinical manifestation)重点(一)、临床症状(clinical symptom)1、阴道出血： 可表现为( 1)接触性出血，多见于性生活或妇科检查后，出 血量可多可少。由于年轻妇女处于性活跃期， 雌激素水平和性交频率均较高， 故更易以性交出血为首发症状。( 2)经期延长，周期缩短，经量增
4、多。(3) 绝经后妇女多表现为阴道不规则流血。晚期患者阴道出血较多，亦有大量出血至 休克者。长期反复出血者易致贫血。我们临床上碰到一部分患者以“贫血”作为 首诊原因，而发现宫颈癌的。2、白带增多、白带带血：大多数病人早期无特殊症状，仅仅表现为白带增多， 或仅有少许分泌物,随着肿瘤的进展，阴道分泌物明显增多 ,癌肿伴有感染坏死 时，分泌物呈米汤样或脓性，有腥臭或恶臭味。3、继发症状：晚期患者根据病灶浸润范围、累及的脏器而出现一系列症状。(1)癌肿沿宫旁浸润达盆壁，压迫盆壁神经，可出现能 骶髂部或坐骨神经痛。( 2)癌肿压迫输尿管，引起输尿管梗阻，肾积水，或腰痛，严重者可导致肾功 能衰竭。(3)癌
5、肿侵犯膀胱或直肠，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿以及肛门坠 胀、大便干燥、里急后重、便血等。( 4)癌肿进一步发展 ,患者可出现恶液质 , 表现为消瘦、乏力、贫血、发热等。(二)、盆腔体征(sign)子宫颈浸润癌的盆腔检查,必须由两位妇科医生行双合诊及三合诊检查。(因 为宫颈癌是以临床分期为主，而分期决定患者的治疗，因此准确分期是宫颈癌诊 断的关键。)(可联系临床举例)我们应仔细观察外阴、阴道及子宫颈病变，详细了解子宫体、子宫旁受侵情况以及盆腔脏器受累情况，以便进行正确的临床分期。根据癌肿的生长方式和形 态,临床上将子宫颈癌分为四种类型。(附图进行讲解)1、糜烂型 子宫颈外形存在,可见轻度糜烂或
6、呈颗粒样 粗糙不平，触诊质地较硬，易出血。此型多见于早期子 宫颈癌。出血。晚期患者肿瘤较大，可占据阴道上 1/2，表面常2、结节型 子宫颈癌肿呈结节状，可呈外生型或内生型生长，外生型癌肿向外 生长表现为子宫颈质硬，多个结节融合，常伴有深浅不 一的溃疡或空洞形成。癌肿晚期，血管被侵蚀或挤压， 肿瘤供血不足，发生坏死脱落形成溃疡或空洞。内生型 癌肿扩散到颈管，使颈管及子宫下段受侵增粗、变硬， 常呈桶状宫颈”。此型常伴有子宫旁的结节性浸润，预伴有感染和坏死，甚至形成空洞、伴恶臭。此型患者极易 引起难以控制的出血。癌肿巨大者可向后压迫直肠,引起 肛门坠胀感。4、溃疡型 无论何种类型的子宫颈癌，晚期均可
7、形 成溃疡或空洞，故又称溃疡空洞型。此型阴道排液增多， 伴恶臭，多见于一般情况较差的晚期患者。相对而言，前三种类型因为病灶位于阴道部，可以更早的发现，同时临床治 疗效果也较好，对于溃疡型，因为病变位于宫腔，多见于老年人，治疗效果相对 稍差。上节课提到一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要 10 年时间。从 这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的 关键在于：定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向 宫颈癌的发展。如能落实防治措施，宫颈癌的治愈率很高。五、转移途径(route of metast asis)子宫颈浸润癌的主要转移途径是局部蔓延和 淋巴转移，血
8、行转移较少见。1、局部蔓延为子宫颈癌的主要浸润方式。癌肿自子宫颈向周围蔓延，最先受累的为阴道 穹隆，然后向阴道、颈管、宫体、宫旁蔓延。阴道扩散有时呈间隔或跳跃式，也 可以单侧或不对称性阴道壁受累。由于宫旁组织较疏松，缺乏保护膜，癌肿可沿 主韧带及子宫骶骨韧带向两侧蔓延，达双侧盆壁。当宫旁转移灶呈结节或团块状 时，可压迫输尿管，引起输尿管梗阻，甚至肾积水。沿阴道壁向前扩散可侵及膀 胱，向后扩散可侵及直肠。沿颈管向子宫腔扩散，可穿透子宫壁或蔓延至腹腔。2、淋巴转移 为子宫颈癌的主要转移途径。癌瘤侵入淋巴管，可形成瘤栓， 也可随淋巴液引流到局部淋巴结，沿子宫颈旁淋巴管及子宫旁淋巴管转移至闭 孔、髂内
9、、髂外及髂总淋巴结。沿子宫骶骨韧带可转移至直肠上段及骶前淋巴结。 沿主韧带或阴道下段可转移至腹股沟淋巴结。子宫颈癌大多数为盆腔淋巴结转 移，但少数有腹主动脉旁淋巴结转移。晚期可转移至锁骨上淋巴结，亦可转移至 肠系膜淋巴结或纵隔淋巴结。淋巴结转移的频率，与临床期别密切相关，期别越 高淋巴结转移率越高，但亦有早期就发生淋巴结转移的。3、血行转移 子宫颈癌的血行转移很少见，一般发生在晚期病例，常见的 转移部位有肺、肝、骨、皮肤和脑等。六、分期（st ages）（一）、分期准则（ rule）1、分期必须在治疗之前确定,一经确立,其后不得更改。2、分期不明确时,应列入较早期。3、淋巴造影、血管造影、CT
10、、MRI超声扫描等均不能作为更改分期的依据。4、分期应根据妇科检查结果，疑膀胱、直肠受累时，应依据膀胱、直肠镜 检，并经组织学证实。（二）、分期标准（standard）:临床检查+病理诊断+辅助影象学检查I期癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）IA肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm, 宽度7mm。I A1间质浸润深度W3mm，宽度W7mm。I A2间质浸润深度最深为35mm，宽度W7mm。I B 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过la期。I B1临床癌灶最大直径W4cm。I B2临床癌灶最大直径4cm。II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及
11、阴道，但未达阴道下1/3。IIA癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润。I B 癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润。III期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3,宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水 或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）。I A 癌累及阴道为主，已达下1/3I B 癌累及宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。W期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。WA癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜WB癌浸润超出真骨盆，有远处转移。课堂总结：1. 宫颈癌主要的临床表现是接触性出血，根据癌肿的生长方式和形态,临床上将子宫颈癌分为四种类型；2. 宫颈癌的转移途径有直接蔓延、淋巴转移及血行转移；回到上课前的病例，我们可以看出这个病例可能诊为宫颈癌 Ib 期，该怎样确诊及治疗？请同学思考，这两个问题也是我们下节课的重点。预习：宫颈癌的诊断及治疗原则附参考书：曹泽毅教授主编的妇科肿瘤学 人卫出版社课后思考题：1、 宫颈癌的临床表现有哪些？2、 宫颈癌的转移途径有哪些？
