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1、申请编号( 地区简称 )( 年度)第号放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构 ( 盖章 )申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA ）和电压（ kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大
2、等效年操作量、”“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称地址联系人机构总人数申请放射诊疗许可申请表负责人邮编电话传真放射工作人员数许可项目放射治疗立体定向（ X 刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断介入放射学DSA介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它 X 射线影像诊断钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗
3、其他核医学诊疗项目其他影像设备介入放射诊疗乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书大型医用设备配置许可证明文件放射工作卫生许可证或辐射安全许可证放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单放射诊疗设备放射防护性能检测报告放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件装置名称生 产设 备主 要所 在型 号编 号参 数场 所厂 家射线装置核素名称物理最大年操最大日操操作用 途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非 密 封型 放 射性 同 位素工作场所级别( 个数 )核素名称甲级()活度(Bq)乙级()活度测量日期生产厂家丙级()所在场所密封型放射性同位素放 射 源含密封装置生产核素活度活度所在编号型号(Bq)源装置名称厂家名称测量场所日期审查机构意见经办人(签章)审查机构 ( 盖章 )年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门年月(盖章)日发放许可证日期日期：年月日及编号编号：（）卫放证字()第号
