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1、护理记录模板（共通）一、新入院记录患者因 诊断 ，于时由 门诊 / 急诊 收入我科。入院方式：步行、扶行、平车、轮椅等 入病房， 症状及查体（ 含专科情况，带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等 ），医疗护理措施， 行入院宣教、 健康指导等 ( 如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等 ) ，病人及家属表示理解并配合。三防评分达到高线的病员： 患者入院评跌倒 分值 ，压疮 分值 防导管 分值 ，悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给予相应防治措施。如定时协助翻身取 xx 卧位，留陪伴等。患者及家属理解。二、转出病人：患者因“” 用平车 / 轮椅转至病区， 症状及查体
2、（含专科、皮肤情况、带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等） ，记录至转出时的出入量 （转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如： 3 小时输液量 ml，尿量 ml，饮食 ml，大便克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。三、自动出院患者及家属要求自动出院，医生已向患者或家属解释病情及出院的风险，患者 ( 或患者家属 ) 仍强烈要求出院并在上签字表示风险自已承担。主要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理解。四、外出检查外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行检查。（到外院检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。）妥
3、善固定各管道后，由送患者至（地方） 。回病房后：记录生命体征。记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉，继续（心电监护，吸氧 氧流量 L/ 分），各管道通畅并固定于床旁。五、 PICC置管及拔管：置管当天：给予 PICC 置管术，置管成功，置入导管 XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。置管后连续观察3 天，每班交接穿刺点有无渗血，局部有无红肿等。具体写：PICC 穿刺点无渗血，局部无红肿，输液通畅。拔管：遵医嘱拔除PICC导管，导管长度XX cm，穿刺点无菌敷料覆盖压迫。六、输血记录时间：遵医嘱抽合血，通知患者输血，行输血前宣教。时间：予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。（需
4、测量生命体征）若有输血前用药即： 遵医嘱予以，经 xx 与 xx 核对无误后， 静脉输入“ x”型 Rh（ / ） xxxx （什么血液制品） X（单位），血袋号 xxxx xxxx xxxx ，调节速度为 15 滴 / 分。时间：守护15 分钟后，无不良反应，调节滴数为30 滴/ 分。时间：（输血 30 分钟后）输血通畅进行中，无不良反应。（测生命体征）时间：输血顺利完成，无不良反应，予生理盐水冲洗管道，将血袋还至输血科。（测生命体征）七、用药 / 处置后记录患者主诉或体征，通知医生，给予用药或其他处置。如：患者嘴角抽动，通知医生，给予肌肉注射苯巴比妥钠 0.1g ， ml+丙戊酸钠 0.4
5、 g 以 3ml/h 静脉微泵泵入。用药 / 处置后及时记录用药后的效果，如：患者嘴角未再抽动。八、出入量的统计根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。1、统计时间： 07:00 夜班护士统计 24 小时总出入量，统计时间不足24 小时的，按实际时间数记录。2、记录方式： 24 小时总入量 XX，总出量 XX；若还有其它出入量的，记录为： 24 小时总入量XX(其中：输入 XX、饮入 XX ），总出量 XX（其中：尿量 XX、胆汁 XX ）。3、患者有多种引流液的，体温单上只记录总量，护理记录单上应分别记录。4、患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前分别注明，第一路为“”、第二路为“”。5、统计时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是在统计格上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“ - XXX”、“-XXX”等；同时于统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“ 350”，记录者签名。6、遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。
