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1、对寒热错杂诸方综述伤寒论所载的寒热之药并用方剂，概括起来有柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半 夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄苓黄连人参汤，一共八 个方子。而柴胡桂枝干姜汤已经讲过，栀子干姜汤从略，生姜泻心汤、甘草泻心汤可以 以半夏泻心汤为代表。下面分别对各方剂进行简要叙述。一、半夏泻心汤半夏泻心汤是寒药、热药杂用的方子。它属于和解脾胃寒热之邪的代表方。生姜泻心 汤和甘草泻心汤都是在它的方药基础上加减变化面成。它是治疗脾胃之气失和、心下痞 满而挟有痰饮的一种病证。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。如结合临床观察，此证当 有心下痞满、呕吐、肠鸣下利，或大便不调之证。本证的产生，由
2、于脾胃阴阳不和，升 降失序，中焦之气痞塞、寒热错杂，痰饮内生之所致。故用半夏泻心汤苦降辛开、和胃 涤痰为主。半夏泻心汤由半夏、黄岑、黄连、人参、炙甘草，大枣组成。此证气机升降不利， 中焦痞塞，胃气不降而生热，故方用苓、连之苦寒以降之，脾气不升而生寒则肠鸣下利， 故用于姜之辛热以温之，痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱， 不能斡旋上下，故以参，草、枣以补之。本方清上温下、苦降辛开、寒热并用，以和脾 胃，为治心下痞的主方。【按】心下为半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其为病，则用泻心汤和解为宜。 然小柴胡汤治在肝胆，而泻心汤则治在脾胃。两证的气机皆有出入升降不利的特点，又 皆系
3、阴阳的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治疗，则病不能愈。尤以“心下”位于 胸腹之间，乃气之上下要道，故阴阳交通不利则作痞。痞者塞也，气滞而不行，非血非 水，中实无物，故按之则濡，但气痞耳。张XX，男，36岁。素有饮酒癖好，因病心下痞满，时发呕吐，大便不成形，日 三四次，多方治疗，不见功效。脉弦滑，舌苔白。辨证：证为酒伤脾胃，升降失调，痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐，脾虚气寒则 大便不成形，中气不和，气机不利，故作心下病。处方：半夏12克 干姜6克 黄苓6克 黄连6克党参9克炙甘草9克 大枣七枚服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再一剂，再痞与呕吐俱减， 又服两剂，则病痊愈。二、附子
4、泻心汤附子泻心汤，是治心下热痞，而又阳虚不能护表，兼见“恶寒汗出”之证，一般讲， 发热容易汗出，而恶寒则不易汗出。今恶寒同时汗出，反映了卫阳不足、温煦失司的情 况。卫阳，就是卫外的阳气，它出于下焦，是肾中阳气所化生，达于体表，即可“温分 肉、充皮肤、肥腠理、司开合”。今下焦阳虚，则化生卫阳不足，失去其温煦和固护肌 表的功能，则出现恶寒汗出之证，故名之为上热下寒痞。治用附子泻心汤清热痞而温阳 气。附子泻心汤是由大黄、黄连、黄苓、炮附子组成。方中用滚开水渍泡大黄、黄连、 黄苓，使其以治气分之热痞，附子用水专煎，取其味厚力雄，以专补肾间阳气之虚。此 方虽寒热并用，然水渍三黄，而专煎附子，则扶阳为主，
5、而清热为兼矣。宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：胸满、上身热而汗出，腰以 下恶风，时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着痒之品。舌苔淡 黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。引自遁园医案三、黄连汤黄连汤证是属于“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的病理变化。胸中有热则呕吐，胃 中有邪气则腹痛或下利。洽以黄连汤，则寒温并用、甘苦互施，以调理上下之阴阳，和 解其邪。黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣所组成。方中用黄连以清 胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宜通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣 益胃安中，使之有利于斡旋上
6、下，而调理寒热阴阳。徐州李XX，病呕吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有红白粘液。病经一载， 各处就医不愈。因事来京，经友人介绍，让我为之诊治。脉弦而滑，按之无力，舌红而 苔白。辨证：此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若只治其一，或以寒治热，或以热治寒， 皆不能奏效。当寒热并用，应仿黄连汤法。处方：黄连9克干姜9克 桂枝9克半夏9克 人参6克 炙甘草6克 大枣七枚前后共服六剂，一载之疾从此而愈。四、乌梅丸乌梅丸是治厥阴病的主方。病至厥阴，则阴阳互相进退，以寒热错杂之证为其特点。 如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒，卿可 表现为吐蛔、手足厥冷，叫傲“蛔厥”证，都
7、可用乌梅丸进行治疗。乌梅丸由乌梅、细辛、千姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。 本方为洽厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方。方用乌梅醋浸以益其阴，以和其阳，有和肝 安胃、敛阴止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒；川椒、细辛味辣性 温，能通阳破阴，且能杀蛔虫，黄连、黄柏苦寒以清热烦，并伏蛔虫而治吐，人参补气 以健脾，当归补血以养肝。诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，柔肝温肺，安蛔敛冲， 是为制方之旨。方中虽寒热并用，但以温药偏多，又得乌梅酸收敛固，因而可治疗寒热 滑脱之久利。用米与蜜甘甜之品为辅料作丸，不但能养胃气之虚，且可投蛔所好而作为 驱蛔之诱饵。甘肃上寨周XX，女，36岁
8、。突然发生右上腹部阵发性急剧疼痛，四肢发凉，冷汗 津津，而又作呕。既往有蛔虫史。检查：面有“虫斑”，脉弦而劲，舌绛而苔褐。辨为 厥阴病的“蛔厥”之证。乃按乌梅丸的方药改为汤剂，一剂分三次服。共服两剂，则痛 止人安。然因口苦甚，仍有呕吐，问其大便已数日未行。转用大柴胡肠一付，服后泻下大便 及蛔虫多条，从此而得愈。五、麻黄升麻汤麻黄升麻汤，治疗表邪内郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和之证。因其阳邪内陷， 郁而不达，故使原来浮数之脉一变而为沉迟。切其下部尺脉而又不至，是乃气机受阻， 而脉道不利所致。气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手足为之厥冷。若内陷之阳邪淫于 上，则上热而为咽喉不利与吐脓血之证，阳郁于
9、上，不能主持于下，故证又见泄利不止。 此证阴阳上下并受其病，而虚实寒热亦复混淆不清，故治其阴则必伤其阳，若补其虚， 则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋 肺胃之阴，既清上而又温下，务便阴阳自和则病愈。麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄苓、葳蕤(weirui)、芍药、天冬、桂 枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成。方中用麻黄、升麻的剂量较大，用以宣发 陷下阳郁之邪，用黄苓、石膏以清肺胃之邪热，桂枝、干姜通阳温中以祛寒，当归、芍 药养血以和阴；知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳；甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气 而止利，且能安胃和中而交通上下。此方汇合补泻寒
10、热之品而成方，使其相助而不相悖。 虽用药多至十四味，但不是杂乱无章，为治疗寒热错杂之证，寓有精当的意义。李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退， 邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血， 六脉浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口揭需水，小便少，两足少阴脉似 有似无。诊毕无法立方，且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意，复 拟干姜黄岑黄连人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李 宅附近，然沉思不得寐，复讯李父；病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰： 曾服泻盐三次，而至水泻频作，
11、脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉 弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷， 触动喉病旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠， 故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各证仍在；闭于内， 故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。 本方组成有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用 当归，助其行血通脉，用黄苓、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒， 用玉竹(即葳蕤)以祛脓血，用天冬以清痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征，恐
12、不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解 毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。后果愈。引自陈逊斋医案六、干姜黄苓黄连人参汤干姜黄苓黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒而发生的“食入口即吐”，以及下 利为甚的吐利交作之证。所以用本方清上温下而两治寒热。干姜黄苓黄连人参汤，由干姜、黄苓、黄连、人参组成。方中用黄苓、黄连以泄上 热，用于姜温脾以去寒，人参健脾以补虚。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可引导苓、 连，使热邪不发生格拒。所以，有的注家认为，此方也治“火逆”的呕吐。于XX，男，29岁。夏月酷热，贪食寒凉，因而吐泻交作，但吐多于泻。且伴有 心烦、口苦等证。脉数
13、而滑，舌苔虽黄而润。辨证：为火热在上而寒湿在下，且吐利之余，胃气焉能不伤。是为中虚而寒热相 杂之证。处方:黄连6克黄荃6克 人参6克干姜3克嘱另捣生姜汁一盅，兑药汤中服之。一剂即吐止病愈。伤寒论的寒热错杂方剂，是张仲景对方剂学一大创举。其科学价值很高，我们 应当很好地继承与发扬。以上所讲的七个寒热并用的方子，在治疗上虽皆有调和阴阳和 解寒热之邪的作用，但它们又有各自的特点。例如，半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞； 干姜，黄苓、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕；乌梅丸调和阴阳而功在治蛔；麻黄 升麻汤调和阴阳而功在发汗；附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。这些均体现出中医 学同中有异，随证施治的特点。
14、第十四讲使用经方的关键在于抓住主证伤寒论的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。使 人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践， 作出了巨大的责献。伤寒论实载113方（佚一方）。其方结给构比较严谨，药眯精炼，配伍有度， 煎服得法。比起内经13方，有了新的发展。故被后世医家所推崇，获有“医方之 祖”的称号。辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更是取得疗效的关键。所以， 经方运用得当，往往效如桴鼓。为了正确运用经方，现谈谈个人体会一使用经方的关健在于抓住主证，希望得到读 者们的重视，对学习和使用伤寒论方有些裨益。什么是主证，为什么要先抓
15、主证伤寒论总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和 夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也 就迎刃而解。什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言，则 有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病 的口苦咽干目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证； 少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而 不欲食，食则吐蛔的主证。如以方证而言，则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证；以 恶
16、寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴 胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵 语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢 厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐 蛔为主的乌梅丸主证。六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据， 因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符 合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井 然不紊。二、抓主证，也要注意兼证那么，什么是兼证？兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充 了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝 汤的主证为
