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1、中医病历书写范文第一站:病案书写（60分钟）张，女,36岁，工人,9月8日初诊。前顺产子,年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后浮现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热，畏寒，口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见：T：38.4,R:18次分,P:96次/分,BP:1205mmg。舌质红,苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛,未见其她阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+H,红细胞+/Hp,白细胞管型/L。血常规示白细胞12.709L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌
2、,菌落05/ml。参照答案：住院病历姓名：张 性别：女年龄:36岁 民族：汉族婚况：已婚 职业：工人入院时间：9月8日 病史采集时间：9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁浮现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后浮现症状加重，小便频数短涩,滴沥刺痛，腰痛,发热，畏寒，口苦,排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。目前症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒,口苦，排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。既往史:白带多，时有下阴瘙痒史年。无其她重要病史可载。个人史：无特殊状况可载。月经及婚育史：月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。过敏史
3、：无药物及食物过敏史。来源:考试大家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。体格检查：T:38.4R:18次/分P：96次/分P：75mm整体状况：神志清,精神可，发热貌，体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻，脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:胸部：胸廓对称,无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率9次分，律齐，未闻及杂音。腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块；肝脾未及,胆囊无压痛（墨菲氏征阴性)
4、。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常）,尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见）。神经系统：未见异常。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+Hp,红细胞+Hp，白细胞管型+p。血常规示白细胞2.7109/L,中性粒细胞84。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落0/ml。辨病辨证根据:素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛；湿
5、热内蕴，邪正相争,故见发热、畏寒、口苦；舌红,苔黄腻，脉滑数,均系湿热之象。西医诊断根据:1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。2.体征:体温达38.4。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp,红细胞+Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞2.7109/L，中性粒细胞4。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落10/ml。4.女性,6岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。入院诊断:中医诊断:淋证热淋西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大治则:清热利湿通淋方药:八正散加减:萹蓄1g瞿麦5g木通5g车前子15滑石30g先制大
6、黄1山栀0柴胡1g黄芩10g生草5g水煎服签名：-中医(中西医结合）病历书写范文住院病历姓名： 性别：男年龄:5岁 民族：.出生地:. 婚况：未婚职业：. 单位:邮政编码：. 常住地址：.入院时间：4月1日1时 病史采集时间:4月3日1时病史陈述者：患儿妈妈 可靠限度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始浮现发热,咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋I、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰,无气促，呕吐胃内容物一次，耳
7、痛,无耳鸣,纳呆，睡眠差，大便烂，日三次,小便调。既往史：既往健康,否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史:母孕期健康，足月顺产,第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合饲养，准时添加辅食,生长发育正常，智力正常,准时避免接种。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其她食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T9次/分20次分p整体状况:望神：神志清晰,精神疲倦,表情正常。望色：正常面容,色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态:体位正常，姿势自然,步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音
8、。气味:无特殊气味。舌象：舌红,苔白。脉象:脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常,皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑，无压痛，活动度好,无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血,巩膜无黄染，角膜清晰,双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反映敏捷。耳：耳廓正常无畸形，外耳道畅通,无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大
9、或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血（+）,双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。颈部：形:对称，无异常肿块。态：无抵御强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形,肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。乳房:大小正常,无红肿压痛。肺:呼吸正常，双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音
10、清，双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内.m，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周边血管：无毛细血管搏动征，无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Droziez氏征(-）。腹部:视诊:腹部对称,大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊:鼓音，无移动性浊音
11、和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声,无血管杂音。肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。胆囊:未触及，胆囊区无压痛。脾脏:未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及,输尿管无压痛点。二阴及排泄物:二阴：前后二阴正常。排泄物:未查。脊柱四肢：脊柱:生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。神经系统:感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪，无不正常的
12、动作,共剂运动及步态正常。浅反射:腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射:Homn(-），ainski(-)，Gordon（),addoc(),Krng()。实验室检查:血分析:2610e9/L，GRN%7.2%。胸片示:双肺支气管感染。辨病辨证根据:四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃，腠理开合失度,可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切有关,肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。西医诊断根据:1.病史：反复发热、咳嗽5天。.症状、体征：发热,咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次,耳痛，纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血（+)，双扁桃体I大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。、辅助检查：血分析：WBC12x109/L,GRAN7.，胸片示:双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师: 住院医师：门诊病历-初诊39：00am主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入
