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1、word第四章：医疗质量安全管理与持续改良五、手术治疗管理与持续改良4.5.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术与“手术并发症 监测、原因分析、反响、改良、控制体系。有“非计划再次手术的监测、原因分析、反响、整改和控制体系C1、有“非计划再次手术相关管理制度与流程。2、将控制“非计划再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标。3、把“非计划再次手术指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4、对临床手术科室医师与护理人员培训。B职能部门对“非计划再次手术有监
2、测、原因分析、反响、整改。A有效控制非计划再次手术，持续改良有成效。C： 注：有“非计划再次手术相关管理制度与流程；将控制“非计划再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非计划再次手术指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。附：非计划再次手术管理制度与流程；“非计划再次手术管理流程图；非计划再次手术审批表；非计划再次手术上报表非计划再次手术管理规定；临床科室医疗质量安全管理目标考核标准；手术医师能力评价与再授权制度与程序；培训记录表。B注：职能部门对“非计划再次手术有监测、原因分析、反响、整改。附：职能部门监管记录表A： 注：有效控制非计划再次手术，持续改良有成效。附：非计划再次手
3、术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改良、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进展计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要进展再次手术。 二、非计划再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。三、科室必须严格执行围手术期管理制度与手术分级管理规，
4、术前应做好患者病情、手术指征与手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须与时填写非计划再次手术审批表，并主动上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时书面上报。审批表原如此上由首次手术的术者填写，由科室负责人或上级医师、分管院长签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意，必要时报告院领导。科室须将非计划再次手术审批表于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后即刻通告质量管理委员会，由质量管理委员会责成有关科室在5个工作日对非计划再次手术进展调查、评估，并将评估结果反响医务科。五、非计划再次手术术前必须有
5、完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案与医患沟通方案。 六、手术科室按要求记录非计划再次手术。非计划再次手术术后，手术科室必须上报非计划再次手术上报表，对再次手术原因进展分析，并提出整改措施。七、手术科室应与时做好患者与家属的沟通工作，防止出现因沟通不与时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年出现两次与以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行 附件：一、非计划再次手术管理流程 附件：二、非计划再次手术审批表 附件：三、
6、非计划再次手术上报表附件一： “非计划再次手术管理流程图科室上报非计划再次手术审批表医务科、质量管理委员会核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务科护理部院长跟踪再次手术过程监管术中文件监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改良案例讨论、总结、改良措施、持续改良指示必要时配合科室上报非计划再次手术上报表附件二： 非计划再次手术审批表科室：姓 名性 别年 龄住院号病情摘要 报告医师： 年 月 日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 医务部主任签字： 年 月 日质量管理委
7、员会意见： 主任签字： 年 月 日 填写日期：附件三： 非计划再次手术上报表科室：姓 名科室住院号入 院 时 间入 院 诊 断首次手术时间再次手术时间 首次手术情况首次手术后情况再次手术原因分析整改措施 科主任签名： 主管医师签名：填写日期：注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。双古中心卫生院非计划再次手术管理规定一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进展计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以与非医源性因素，即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要再次进展手术。 二、非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进
8、展全院会诊，讨论的容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的容包括病情摘要、第一次手术情况手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等，再次手术的原因和目的、再次手术准备情况包括术前准备采取的措施，术中与术后可能出现的问题与处置预案等，由科室主任主任签字确认；急诊手术术前报告医务处或医疗总值班，术后24小时以书面形式再次报告医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度根底上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师
9、协助手术。 五、手术科室应与时做好患者与家属的沟通工作，防止因沟通不与时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进展实时监测，每季度进展质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用如欠费、补偿费等由科室与当事医师承担。临床科室医疗质量安全管理目标考核标准非手术科室100分 手术科室120分项目分值根本要求缺陷容与扣分标准存在问题与改良措施扣分得分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改良工作，建立科室质量管理小组与工作制度，表现全面质量管理与持续改良工作1、缺
10、科室质量管理小组与制度扣1分2、科室质量存在问题改良力度不够，一样质量问题重复出现无改良扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，容要表现全面、全过程质量管理，有记录53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、积极引进新技术、新业务，有相关培训容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色与水平的技术项目1有、开展新技术、新业务工作培训加5分1、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分1、有代表科室特色与水平的技术项目加5分25、有“三基培训计划有“三基培训落实记录有“三基操作考核记录1、无“三基2、无“三基培训落实记录扣1分3、无“三基36、临床路径落实规37、
11、重新修订科常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书15分41、有运行病历自查情况记录每月至少5份2、有终末病历自查情况记录每月至少5份1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规1、单项否决病历与2、病历中的缺陷容要在3至7日，到病案室进展修正，超期一例扣0.5分。51、 门诊病历书写规2、 门诊处方书写规医疗服务规20分41、有医疗规章制度2、有诊疗常规3、有技术操作规1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规扣1分62、有合理使用抗生素的规，使用抗生素要有用药指征。按分级原如此用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规1、缺合理使用抗生素的规扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原如此用药，有越级用药扣1分6、预防用药不规扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应表现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未表现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程54、严格落实临床用血管理制度
