手卫生持续改进效果分析

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1、手卫生持续改善效果分析运用DCA管理总结一、 方案设计1、开始时间:7月2、总结时间：6月3、实行部门:医院感染管理科4、项目背景:做好手卫生是减少耐药菌传播、减少医院感染的有效措施,但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识,提高手卫生依从性和对的性，加强手卫生基本设施建设，全面提高医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用DA管理工具，特设定7月月为整治贯彻阶段,1月6月为持续改善阶段，对手卫生持续改善成效做总结分析。、项目目的：通过加强手卫生管理,最后达到医院手卫生设施配备齐全,全院医务人员手卫生知识知晓率10%,手卫生依从性8%,洗手措施对的率9%，手术

2、室等重点部门外科洗手操作对的率10%。二、存在问题及因素分析、医院手卫生设施现状:目前医院洗手池90是手拧式，未达到规定和原则（非手触式），洗手池旁缺少合格的干手设施,医务人员洗手后,多数在自身的白大衣上擦干；手术室更衣处、口腔科诊断室洗手池缺干手设施；神经外科重症病房1个床位没有一种洗手池。2、1-月手卫生考核状况:院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性(采用抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规范,但手卫生有关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐,但洗手意识还不够,特别是持续操作时手卫生执行差,全院手卫生依从率第一季度4%、第二季度61。表一：6月手卫生考核记录手卫生

3、执行状况考核时间洗手操作考核平均分（分)洗手对的率(9分以上为合格)(%）手卫生依从性（）一季度931064二季度91.88661、因素分析(鱼骨图）： 人的因素 管 理 手卫生对手卫生的结识误区手卫生设施不规范、不完善意识不强 职能部门监管不力 手卫生教育培训不够 全员手卫生氛围局限性手卫生操作掌握较差培训方式单一、 科室感控小组有关培训不到位频次不够手卫生执行差 医务人员注重限度监控不到位 保护自己人员配备局限性洗手意识强于未与绩效挂钩领导层注重不够保护病人 服务意识不强 手卫生设施不规范手卫生宣教氛围局限性宣教内容匮乏干手设施欠缺洗手用品宣教效果差配备局限性 宣教方式单一 环 境 宣 教

4、 图一. 手卫生执行状况差因素分析鱼骨图 三、制定改善措施(见对策鱼骨图）： 人的因素 环境 手卫生执行差 加强手卫生知识培训 改造手卫生设施 增强意识 配齐洗手用品 争取领导层的支持增长干手设施加大督查考核力度人员配备合理手卫生用品以便、可及 培训方式多样化 加强宣教氛围 且注重效果 多种宣教方式相结合 合理安排人员 注重对新进人员、 院科两级监管力度 工人的宣教注重宣教效果 注重手卫生设 施的投入考核与绩效挂钩 管 理宣 教图二 手卫生执行状况差对策鱼骨图四、实行内容(附洗手池改造申请及简报）:、针对以上考核成果,医务人员洗手操作比较纯熟，但手卫生依从性差,院感科将针对各级各类人员分批组织

5、手卫生专项培训，加大宣传与督查力度,提高结识、变化观念,以增进全院人员高度注重,按照手卫生规范规定贯彻好手卫生。、征得医院领导层的注重,投入必要的资金改善手卫生设施,保证洗手可及性强、以便、实用、规范。将各重点部门及各诊断区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液,安装干手装置;手术室更衣处、口腔科诊断室洗手池旁增长洗手液及安装干手装置;神外重症病房内增长2个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。3、合理配备迅速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂迅速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视,更有助于医务人员在进行持续性治疗和护理时贯彻好手卫生。科室指定专人负

6、责手卫生用品使用状况,用完及时补充。4、加大手卫生宣传氛围。将本来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版,新洗手墙贴内容涉及“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；各病区走廊、电梯口悬挂迅速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图;临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保;将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率10%。、科室领导注重手卫生的管理。科主任和护士长要充足结识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节省而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理,定期或不定期地检查科室人员手卫生执行状况,对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬

7、。6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核,并与科室绩效考核挂钩;科室充足发挥感控小组职责，每月自查,每季度考核。五、效果评价1、记录、手卫生考核状况数据进行对比分析(见表二、图三)，手卫生操作对的率、依从率逐渐提高。表二：1季度与12季度手卫生考核记录手卫生执行状况考核时间洗手操作考核平均分（分）洗手对的率(9分以上为合格）(%)手卫生依从性(%）一季度937264二季度18861三季度9.29072四季度.210069.一季度99272二季度9075图三:14季度与12季度手卫生考核状况对比图2、记录、每季度各临床病区手卫生依从

8、性，分析手卫生改善状况(见表三、图四)：表三：14季度与12季度各病区手卫生依从性考核记录依从率（%） 科室一季度二季度三季度四季度一季度二季度内一科17.5257内二科507500272外一科00870.51008873外二科3357678神外科/14076儿 科10010869妇产科6378100186眼五科005773.5/85急诊科206.5100687图四：1季度与12季度各病区手卫生依从性考核对比图六、目前还存在问题：1、个别科室手卫生依从率仍较低，如：外二科一、二季度依从率均低于0%；仅妇产科依从率达到80以上，其她科室均在8如下。2、个别科室手卫生设施配备不齐，如未使用“消”字号抗菌洗手液，干手纸巾用完未及时添置,病房门口手消液配备局限性或不以便取用。3、新进人员、实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够,操作欠规范。七、下一步措施:1、加大手卫生宣传、培训、督查力度，力求全院各科手卫生依从率达到80%以上。2、科主任、护士长要提高结识,意识到手卫生的重要性,对手卫生必要的费用支出要支持。3、对于新进人员、实习生、护工、保洁人员要反复培训、指引。医院感染管理科 7月1日