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1、乳痈中医临床路径一、乳痈临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳痈(TCD：BWR020, 急性乳腺炎ICD10：N61 01)；临床分期为成脓期，辨证分型为热毒炽盛；行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）的患者（二）诊断依据。（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科乳痈协作组制定方案）参考中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局1994年发布)。1、病史：产妇哺乳期，乳房脓肿形成，壮热。2、主要症状：乳房肿痛，皮肤焮红灼热，乳汁排出不畅，恶寒发热，周身不适。3、主要体征：体温升高，患侧乳房肿块变软，有应指感，皮肤焮红灼热，患侧腋下
2、可有臖核肿大疼痛，舌质红，苔黄腻，脉洪数。4、辅助检查：血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增多， C反应蛋白升高；B超检查有液平段。（三）治疗方案的选择。（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科乳痈协作组制定方案）1、中药内服（外敷）：明确乳痈患者。2、行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）:明确乳痈患者，中医辨脓法明确脓肿形成，B超检查有液平段。3、鼓励患者继续哺乳。4、治疗全程不使用抗生素。（四）标准住院日10天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合乳痈疾病编码(TCD：BWR020, 急性乳腺炎ICD10：N61 01)；2、临床分期为成脓期，辨证分型为热毒
3、炽盛；3、当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）首次排脓前，所必须的检查项目。1、血常规、C反应蛋白；2、双侧乳腺B超；3、双侧乳汁培养+药敏。（七）首次排脓日为入院第1天。1、无需麻醉；2、手术方式：行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）；3、辅助检查：脓培养+药敏。（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。不使用。（九）首次排脓术后择日（一般为术后第3天、第6天、第9天）复查血常规+CRP、双侧乳腺B超，如有脓肿，再次排脓。首次排脓术后，住院恢复10天。（十）出院标准。乳房红肿热痛消失，无发热恶寒；局部脓肿消失；血常规（与炎症
4、相关指标）、C反应蛋白正常；B超检查无液平段。（十一）有无变异及原因分析。1、过敏体质，或已知对内服药或外用药组成成分过敏者。2、住院后乳房脓肿自行破溃的患者，按照溃破期治疗。3、患者其他方面的原因。4、本路径仅限于乳痈临床分期为成脓期、辨证分型为热毒炽盛的患者，其他如郁滞期、溃破期等均不纳入本路径范围。二、乳痈临床路径表适用对象：第一诊断为乳痈(TCD：BWR020, 急性乳腺炎ICD10：N61 01)，临床分期为成脓期，辨证分型为热毒炽盛，行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）的患者患者姓名： 性别：女 年龄： 岁 职业： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院
5、时间： 年 月 日 标准住院日：10天 时间住院第1天住院第2-9天住院第10天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 书写病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房与术前评估 根据辅助检查结果，确定手术方式和日期 签署手术知情同意书 向患者及家属交代围手术期注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 术后择日复查双侧乳房彩超及血常规+CRP 必要时再次行乳房脓肿排脓术 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 复查双侧乳房彩超及血常规+CRP，确定脓肿消失情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页等，向患者交代出院后的注意事项，如：复查时间、门诊随诊。重点医嘱长期医嘱： 乳腺科常规护理 二级护理
6、 清淡饮食 中药治疗临时医嘱： 血、尿、便常规，C反应蛋白，生化检查，凝血功能 HIV+RPR 肝炎类 双侧乳腺彩超 心电图 胸片 肝胆B超 双侧乳汁培养+药敏 行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术） 脓培养+药敏长期医嘱: 乳腺科常规护理 二级护理 清淡饮食 中药治疗临时医嘱: 血常规，C反应蛋白 双侧乳腺彩超 行乳房脓肿排脓术（中医辨脓法或B超引导下穿刺抽脓术或切开排脓术）（必要时） 脓培养+药敏（必要时）长期医嘱： 乳腺科常规护理 二级护理 清淡饮食 中药治疗临时医嘱: 出院带药主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 指导患者进行相关辅助检查 指导患者手法按
7、摩排乳 按照医嘱执行诊疗护理措施 观察患者病情变化 指导患者手法按摩排乳 指导陪护工作 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种乳痈诊疗方案国家中医药管理局“十一五”重点专科外科协作组乳痈分组制定一、诊断标准参考1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准( ZY/T001.2-94)（一）多发生在初产妇的哺乳期，乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅。全身无明显
8、症状或伴有微热或寒。（二）乳房肿块增大，局部红、肿、热、痛，呈持续性、搏动性疼痛，患处拒按，常伴恶寒发热。一般发病至7-10天左右则可形成乳房脓肿，肿块中央变软有波动感，挤压乳头时可有黄稠脓液溢出。同侧腋下淋巴结肿大、触痛。（三）白细胞及中性粒细胞计数增多，核分叶计数左移，C反应蛋白升高。（四）超声波检查有液平段，穿刺抽出脓液。（五）排除慢性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺脂肪坏死、炎性乳腺癌等。诊断标准：具备上述“诊断要点”中前2项+“排除”者可诊断，兼有第3项或第4项可确诊。二、纳入标准（一）符合1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-001.9-94）中乳痈
9、郁滞期或成脓期诊断标准； （二）哺乳期妇女；（三）门诊或病房初诊患者。三、排除标准（一）妊娠期妇女；（二）合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病，或消化道溃疡病，或影响其生存的严重疾病，或精神或法律上的残疾患者；（三）过敏体质，或已知对该药处方组成成分过敏者；（四）根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况。四、病例剔除标准（一）受试者不配合；（二）未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效；（三）受试者依从性差，未完成随访；或因其他原因退出，未完成观察指标者。五、病例退出标准（一）试验期间受试者病情持续恶化，有可能发
10、生危险事件，根据医生判断应该停止临床试验者，即中止该病例临床试验。（二）受试者在试验过程中发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，可能不适宜继续接受试验。（三）发生不良事件或严重不良事件的受试者。（四）受试者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出中止临床试验的要求，可以中止该病例临床试验。六、中医治疗方法（一）方法1：清通法固定组方：全瓜蒌20g 牛蒡子10g 柴胡10g 当归10g 赤芍15g 金银花20g 连翘15g 天花粉15g 蒲公英20g 皂角刺10g 浙贝母10g陈皮10g生甘草5g 留行子15g水煎，每日一剂，一日两次。（二）方法2：温通法固定组方：熟地黄10g
11、炮姜炭10g 炙麻黄5g 路路通15g白芥子10g 炙甘草5g 留行子15g皂角刺30g鹿角片（先煎）10g 穿山甲片（先煎）10g水煎，每日一剂，一日两次。七、临床效果及疗效评价方法（一）临床效果：中药治疗能在3天内使体温恢复正常；7天内有效缓解乳房红肿疼痛；3天内使白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白趋向正常。避免了脓毒血症的发生，降低了手术切排率。（二）疗效评价方法：参考：国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准（ZY/T0012.2-94）局部症状、体征：乳房红、肿、痛；全身症状：体温；实验室检查：血常规、C反应蛋白；B超检查：成脓情况。（三）观察时点：1、症状体征：治疗前、治疗第4天、第
12、7天、第10天各记录症状、体征等基本情况；2、客观指标：（1）血常规+C反应蛋白：治疗前、治疗第4天、第7天、第10天各检查一次；（2）乳腺B超：在治疗前、治疗第10天各检查一次。如合并外治如穿刺抽脓、切排等，则需在治疗前行B超检查，测量脓肿大小。（3）疗效评价标准（详见表1）： 计算治疗前后积分改善率：疗效指数（n）=（治疗前总积分治疗后总积分）/治疗前总积分100%疗效判断标准：综合疗效评定（参照中医病症诊断和疗效标准国家中医药管理局颁布（ZY/T0012.2.-94）a. 治愈：肿块消失，瘘管愈合。b. 好转：红肿热痛消失，肿块缩小，瘘管近愈。c. 无效：肿块不小，瘘管不愈。积分疗效判定
13、治愈：疗效指数90%;显效：疗效指数70%89%;有效：疗效指数30%69% 无效：疗效指数30%表1：乳痈症状体征量化积分表症状体征分级标准计分初123皮肤发红 0级：无皮肤发红 0分 1级：红肿范围3cm 3分 2级：红肿范围36cm 6分 3级：红肿范围6cm 9分乳房疼痛 0级：无疼痛 0分 1级：触压痛，无自发痛 3分 2级：自发痛，呈阵发性 6分 3级：自发痛，呈持续性 9分肿块数目 0级：无肿块 0分 1级：1个肿块 2分 2级：2个肿块 4分 3级：3个肿块 6分肿块大小 0级：无肿块0分 1级：肿块最大直径3cm 3分 2级：肿块最大直径36cm 6分 3级：肿块最大直径6cm 9分脓肿数目 0级：无脓肿 0分 1级：1个脓肿 2分 2级：2个脓肿 4分乳房脓肿 0级：无脓肿 0分 1级：脓肿最大直径2cm3分 2级：脓肿最大直径24cm 6分 3级：脓肿最大直径4cm 9分体温 0级：以下 0分 1级：-39 2分 2级：39以上 2分白细胞计数 0级：WBC10109/L 0分 1级：WBC:10
