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1、肺癌外科治疗原则及具体方案肺癌的治疗原则和方案外科治疗原则 遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流 经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性 行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期 尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时） 术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散术前的评估 病史和体格检查 血常规和生化检查 胸部和上腹部 病理诊断 建议戒烟 肺功能 通过上述检查作出初步的诊断和临床分期IA期患者的术前检查 纤维支气管镜 纵隔镜（2B类） PET扫描（2B类） 国内常规不要求IB和II期患者的术前检查 纤维支气管镜 纵隔镜（IB为2B类） PET扫描 脑MRI（限II期，组织学非鳞癌
2、）I、II期非小细胞肺癌 若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施I期NSCLC手术范围v 肺叶或全肺切除可达到根治目的v 心肺功能储备不佳者可考虑行楔形或肺段切除, 但局部复发率高、长期存活率降低v 纵隔淋巴结清扫？取样活检？ 术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检 两者生存率及复发率无差异 清扫术可准确分期、且T1N0患者16 可发生纵隔淋巴结转移 因此多数学者主张行清扫术 v 前哨淋巴结的检测开始得到关注I期NSCLC的治疗策略 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术 因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗 I期患者术后
3、不推荐行辅助放疗， IA期患者术后不推荐行辅助化疗， IB期术后可考虑行辅助化疗II期T1-2N1 NSCLC(手术范围) 肺叶切除、袖式肺叶切除纵隔淋巴结清扫 有人主张肺动脉处叶间淋巴结受累时应行全肺切除以求根治（癌细胞可进入相邻肺叶） 隐性N2可能，建议行纵隔淋巴结清扫 II期T3N0 NSCLC手术范围v 侵及胸壁 1.术前应行颈部纵隔镜活检以排除N2、N32.肺叶或全肺与受侵胸壁的整块切除包括上下缘肋骨（注意切缘） 3.五年生存率可达50左右 4.纵隔淋巴结清扫术 5.对是否应彻底胸壁切除存在争论壁层胸膜切除、切缘阴性可能足够II期T3N0 NSCLC手术范围v 侵及纵隔 -N2发病率
4、高，故应先行纵隔镜检查以除外淋巴结受累或T4 1.发现N2，则术前辅助放化疗或直接放化疗 2.未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除 II期T3N0 NSCLC手术范围v 接近隆突 可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术 总体五年生存率为36（Martini，1988） 术前行纵隔镜检查以排除淋巴结转移 -N2转移则行放化疗 -因原发肿瘤直接外侵的N2仍适合手术II期T3N0 NSCLC(手术范围)v 肺上沟瘤 首选同期化、放疗后的手术切除 （23周期化疗和半量放疗结束后一月） -标准手术方法：完整切除受累肺叶和胸壁 包括全部第1肋、第2、3、4后段肋骨、相邻胸椎的横突、C8和T1-3神经根、臂丛神
5、经干、交感神经链和纵隔淋巴结 Horner综合征和同侧锁骨上淋巴结转移非手术绝对禁忌 II期NSCLC的治疗策略v 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫v 有肿瘤残留者术后应放疗v 根治性术后不推荐放疗 （放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）v II期患者倾向于行术后化疗（复发转移率54）v 术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价 / IIIA期NSCLC（术前评估）v 支气管镜以明确病理及T分期v 增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移v 骨扫描与脑部MRIv 术前肺功能检查评估肺储备v 有心脏病史者应行心功能评价v PE
6、T可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移v 纵隔镜检查IIIA期NSCLC（T3N1）v 首先考虑行纵隔镜检查 明确N1-2可先行新辅助治疗后再评价 较合理的治疗为包括受侵软组织的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术v 术后放疗仅能降低局部复发率IIIA期NSCLC（N2）v 可切除的局部晚期NSCLC偶然性IIIA期(术后病理发现纵隔淋巴结转移) 影像学提示单站纵隔淋巴结转移能完全切除者v 不可切除的局部晚期NSCLC 边缘性IIIA期,即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检阳性者 大部分T4和全部N3患者IIIA期NSCLC（ N2 ）(局部晚期NSCLC) 术前明显N2转移及T3者五年生存率仅为10 仅有
7、一站包膜内淋巴结转移及T1者术后5年生存率为30% 肺切除前行纵隔淋巴结取样活检 术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结则中止手术 若无淋巴结转移或仅有微小转移则实施肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术 此时纵隔淋巴结清扫的生存率优于淋巴结取样IIIA期NSCLC的治疗策略v 首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后 肺叶切除加系统性淋巴结清扫术v 手术可安排在2-3次化疗后 v 有肿瘤残留者术后应放化疗v IIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期v 不可切除的IIIA治疗模式为含铂方案化疗和放疗 联合IIIB期NSCLC治疗策略 IIIB期包括T4和/或N3的病变 目前认为大部分IIIB
8、期患者不适合手术治疗 放疗、化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗 对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的T4者可考虑行 袖式气管全肺切除术 如T4N0-1为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗，术后五年生存率与IIIA期相仿IV期NSCLC的治疗策略 一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗 一般情况较差的患者不主张化疗、仅给予支持治疗 对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术 原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者无其他手术禁忌症开颅切除脑转移瘤 肺原发癌和孤立脑转移瘤同期发现且两处均可彻底切除，先切除脑转移瘤，短期内再切除原发肿瘤姑息性手术 姑息性手术不能达到治愈的目的 目前认为对提高生存期无益 在某些情况下可采用以作为缓解症状的有效方法 恶性胸腔积液者行胸膜固定术 心包积液者行心包开窗术 支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿者行气管镜肿瘤摘除术、支架置入术，必要时肺姑息性切除术
