不稳定心绞痛

《不稳定心绞痛》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不稳定心绞痛（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛是指介于稳定性心绞痛与和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月以内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24

2、小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。入院评估一、 病史采集要点1、 现病史（1） 详细询问胸部疼痛或不适的特点：包括性质、部位、发作诱发因素、缓解因素、持续时间、有无放射痛、有无伴随症状及胸痛或胸部不适在以上各特征的变化等。关键是体力活动的耐受情况，及有无静息状态发作胸痛，和持续时间超过20分钟的胸痛。（2） 详细询问就医及诊疗经过，有无既往发作时的心电图等客观检查。（3） 既往治疗的医嘱遵从情况，及对各种药物反应性。2、 既往史：详细询问冠心病危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症等病史，有无明确的冠心病史，如经冠状

3、动脉造影诊断，或有PCI史，或明确心肌梗死病史。3、 个人史：有无吸烟、缺乏体力活动等不健康生活习惯，易患病性格特征如A型性格4、 家族史：有无冠心病早发家族史，或有高血压、糖尿病家族史。二、 体格检查要点： 通常是正常的。然而在心绞痛发作时作检查可能有相关的发现。1、 心肺体征：第4心音、第3心音、奔马律、二尖瓣返流性杂音、第2心音反常分裂，双肺底湿罗音以及随着胸痛缓解而消失的喘息等均提示冠心病。2、 有无颈动脉杂音、足部脉搏变弱、腹主动脉瘤等有助于冠心病的诊断，血压增高，黄色瘤和视网膜渗出提示高血脂和高血压危险因子存在。三、 诊断与鉴别诊断要点1、诊断要点：（1）、疑诊：有较为典型的心绞痛

4、特征，或虽然症状不典型但有明确的冠心病史如冠状动脉造影诊断为冠心病、PCI史、或明确心肌梗死病史。心绞痛发作时的心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值。（2）、排诊：小于40岁的女性患者绝大多数可除外。有明确诊断的冠心病患者，目前发作符合稳定劳力型心绞痛诊断者除外UAP，须排除AMI、主动脉夹层、肺动脉栓塞等疾病。2、 不稳定心绞痛危险分层：目前无国际同一的危险分层方法。国内参考Braunwald UA分类结合我国情况作出以下分层。患者病情严重性判断主要根据心脏病病史、体征和心动图，特别是发作时心电图。病史的关键点是1月来的心电图发作频次，尤其是近1周的发作情况。其内容应包括：（1）活动

5、耐受量降低的程度。（2）发作持续时间和严重性加重情况。（3）是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现近期心绞痛。根据心绞痛发作情况，发作时ST段压低程度一些发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定心绞痛患者分为高、中、低危险组（附表）。附表 不稳定心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时ST幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组中危险组高危险组初发、恶化劳力型，无静息心绞痛A：1个月内出现的静息心绞痛，但48h内无发作者（多数有劳力型心绞痛进展而来）B： 梗死后心绞痛A：48h内反复发作静息心绞痛B： 梗死后心绞痛 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 20 min正常正常或轻度升高升高3、 常见的

6、鉴别诊断（一） 急性心肌梗死 起病急，胸痛性质部位与心绞痛类似，但有其特点：（1）胸痛，胸闷等症状持续时间大于30分钟，（2）硝酸甘油不能缓解。（3）心电图ST 端弓背向上抬高（新出现ST段抬高V1V3导联=0.2mV或其他导联=0.lmV），T波高尖，出现Q波，并有动态演变；（4）心肌酶谱升高TNI（TNT），MYO，CK-MB符合AMI时间演变。ECG可无ST抬高而只有ST下降，或T波、r波的演变。临床上一般将VV3任一导联出现 Q波，或 I、11、aVL、aVF、V4V6导联Q波0.03s定义为明确心肌梗死。（二）急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图

7、有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。（三）急性肺动脉栓塞 肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但可有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，且III导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，心脏顺钟转位等，与心肌梗塞的变化不同；但急性肺栓塞可有ST-T改变，尤其T波的倒置演变，必要时需行肺

8、动脉CT，肺通气灌注显像或肺动脉造影鉴别。 （四）主动脉夹层 以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片、CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。 医嘱要点 一、 一般医嘱1、 护理：1级护理2、 饮食：低盐低脂肪饮食，根据有无糖尿病而判断是否给糖尿病低盐低脂肪饮食。3、 急性期卧床休息1-3天4、 吸氧5、 持续心电监测6、 病重或病危通知（必要时）。二、 辅助检查1、 实验室检查（1） 血尿便常规，CRP（2） 急查心梗三项（CK-MB TNI

9、MYO），血凝分析（PT PT-INR APTT D-dimer FIB ），急诊8项（3） 生化7 ，HbsAg或乙肝两对半、HIV、HCV（4） 合并糖尿病者查 快速血糖*7，糖化血红蛋白2、 特殊检查（1） 急查心电图，症状发作 和缓解后查心电图（2） 超声心动图：心绞痛发作时床旁检查有重要价值，表现为一过性室壁运动障碍（3） 胸片或 心脏三位像（必要时），如有合并感染或心力衰竭时 （4） 冠状动脉造影：是最重要的检查手段，每个有条件尽可能作，以帮助诊断与治疗。冠状动脉造影的强适应症有： 近期心绞痛反复发作，胸痛持续时间长，药物治疗效果不满意，原有劳力型心绞痛近期内突然出现静息时频繁发作

10、者。近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4METs者。梗死后心绞痛。原有陈旧性心肌梗死，近期出现非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。（5） 运动平板试验：低危患者病情稳定者1周后可行该检查，如超过Bruce III级或6METs 可选择内科保守治疗，否则需行内科PCI或外科手术治疗。中高危患者急性期应避免运动试验。三、 治疗计划（一） 一般内科治疗不稳定心绞痛患者急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。对低危患者留观期间无再发心绞痛，心电图无缺血改变，无心力衰竭，CK-MB和TNI或TNT正常的患者，可留观24-48小时出院。对于中

11、高危特别是TNI或TNT升高的患者，住院时间应延长，内科治疗应强化。（二）药物治疗1、 抗血小板治疗：目前最常用的是阿司匹林，它有抗血小板作用，防止血栓形成或心肌微循环中血小板集聚所致心肌缺血，疗效确切、价格便宜、使用方便、副作用小，为首选药物。一般使用150-300毫克，每日一次。阿司匹林过敏者，可选用噻氯匹定或氯吡格雷替代。 2、抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中、高危患者。对于国人常5000U静推，而后800-1000 U/h静脉点滴，监测并维持APTT时间在50-70秒。2-5天为宜。也可用低分子肝素（LMWH）替代，同样有效或更好，常用药物有：法安明、依诺肝素、速避凝等。2、 酸酯制剂

12、：硝酸酯是最早最多用于治疗心绞痛的药物，目前已发展为多种剂型与种类可供选择：（1）硝酸甘油含片0.50.6mg可在发作时含于舌下。（2）贴剂：如贴保宁，每贴含硝酸甘油20mg，经皮肤缓慢吸收约5mg，其作用可保持24小时。（3）硝酸甘油口腔喷雾剂及双硝酸异山梨酯皮肤喷雾剂。（4）长效制剂：常用单硝酸异山梨酯如长效心痛治、鲁南欣康等，20mg Bid。（5）缓释剂：如长效单硝酸异山梨酯（长效异乐定）50mg每天一次口服，另一缓释胶囊德脉宁40mg，每天一次。（6）硝酸甘油静脉点滴，开始剂量每分钟510g，要仔细观察血压的变化，逐渐增加剂量，防止血压过低。 4、-受体阻滞剂：该类药物对不稳定心绞痛

13、患者有控制心绞痛与改善近、远期预后的疗效，除有禁忌症如肺水肿、未稳定的左心衰、支气管哮喘、低血压、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞外主张常规应用。常用于治疗心绞痛的-受体阻滞剂有以下几种：（1）阿替洛尔（氨酰心安）：临床证明当单用钙拮抗剂或硝酸制剂等治疗心绞痛无效时，加用小剂量氨酰心安可取得较好效果。常用剂量12.5mg，每日二次，部分病人6.25mg 每日二次即可。（2）美托洛尔（倍他乐克）：适用于合并高血压的心绞痛患者，一般用量25-50mg，每日二次，年老与心率慢者要慎用，中断治疗一般逐渐撤除，骤然停药可能引起缺血性心脏病患者病情复发。4、 钙拮抗剂 钙拮抗剂除以控制心肌缺血为目的

14、。常用药物：（1）硝苯地平：目前虽然对其长期预后尚有争议，但仍为最常用药物。发作时用2.55mg舌下含服或嚼碎，常规服用1020mg 每46小时一次。另有缓释片与控释片。（2）地尔硫卓：有普通片和缓释片（又称合心爽、恬尔心），作用机制：对心外膜冠状动脉及其侧支循环血管有扩张作用，降低血压、减慢心率从而达到抗心绞痛的目的。对血小板有抑制功能，要注意不宜用于心率慢或伴有传导障碍的病例，特别是注意与-受体阻滞剂合用时可能出现的传导障碍。普通片3060mg 每68小时一次，或用缓释片90mg 每日一次。（3）维拉帕米（异搏定）系罂粟碱的衍生物，除扩张外周血管，降低体循环阻力并轻度扩冠外，并可减慢心率，

15、降低血压，使SBP X HR 乘积减低而降低心肌耗氧量。口服40-80mg每日3次。维拉帕米长效片（Isoptin SR）120-240mg每日一次。不能与-受体阻滞剂合用，临床上用于对-受体阻滞剂禁忌的患者。 6、调脂治疗：血脂紊乱不仅是冠心病的危险因素，对已患冠心病者，如改善血脂代谢异常，同样可改善预后。可常规应用他汀类药物，特别是那些已患冠心病又伴有血脂紊乱的患者更应该积极调脂治疗。常用药物有：普伐他汀（普拉固 20mg）、辛伐他汀、阿托伐他汀等。（三）、 不稳定心绞痛的介入性治疗和外科手术治疗 在高危患者中存在以下情况之一则应考虑紧急介入性治疗或外科搭桥手术： 虽经内科强化治疗，心绞痛仍反复发作。 心绞痛发作时间明显延长超过1小时，药物治疗效果不满意。心绞痛发作时伴有血流动力学不稳定，如出现低血压、急性心功能不全或伴有严重心律失常。 如造影发现左主干病变或严重三支病变不适宜介入治疗时，应选择紧急CABG。对于血流动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内气囊反搏。除以上少数不稳定心绞痛患者外，大多数患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48小时后进行。