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1、急性左心功能衰竭临床途径表单合用对象:第一诊断为急性左心功能衰竭(D1:I501）患者姓名: 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日-14天发病时间: 年 月 日 时 分 达到急诊科时间： 年 月 日 时 分时间达到急诊科30分钟内达到急诊科3-20分钟主要诊疗活动 完毕病史采集与体格检查 描记“8导联”心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监护 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步急救治疗 尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱: 持
2、续心电监测 无创血压监护 血氧饱和度监测临时医嘱： 描记“18导联”心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 卧床 记2小时出入量临时医嘱: 调节血压药物 迅速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5miv（酌情) 拍床旁线胸片 作床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱重要护理工作 协助患者或其家属完毕急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 心衰护理常规 特级护理病情变异记录无 有,因素：1.无 有，因素：1护士签名医师签名 时间住院第1天住院第天住院第34天主要诊疗活动 上级医师
3、查房 制定下一步诊断方案 完毕病历书写 完毕上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观测生命体征 上级医师查房 完毕上级医师查房记录 根据病情调节诊断方案 复查有关检查 上级医师查房 完毕三级医师查房记录 根据病情调节诊断方案 心衰常规治疗 复查电解质重点医嘱长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量临时医嘱： 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时) 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常(必要时） 抗菌药物（必要时） 复查血气、电解质长期医嘱： 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护(持续心电、血压和血氧饱
4、和度监测等) 吸氧 卧床 记4小时出入量临时医嘱： 拍床旁线胸片（酌情) 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱： 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记4小时出入量临时医嘱： 拍床旁X线胸片(酌情) 复查电解质 用药同前,根据病情调节重要护理工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理病情变异记录无有,因素：.2.无 有,因素：1.无 有，因素：1护士签名医师签名 时间住院第-天住院第61天住院第7-天（出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 完毕
5、上级医师查房记录 根据病情调节治疗方案 心力衰竭常规治疗 病情稳定者可转一般病房 上级医师查房，根据病情调节治疗方案,评估治疗效果，判断可否出院 完毕上级医师查房记录 心力衰竭常规治疗 告知患者及其家属 告知住院处 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期 完毕病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中阐明因素和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱: 心力衰竭常规护理 一/二级护理(转入一般病房后） 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记2小时出入量临时医嘱: 复查床旁X现胸片（酌情） 复查电解质 利尿剂 扩血管药（必要时) 升压药（必要时） 纠正
6、水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱: 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床边活动 普食 心衰常规治疗临时医嘱： 复查床旁X现胸片（酌情)出院医嘱: 注意事项 出院带药 门诊随诊重要护理工作 心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入一般病房 心力衰竭常规护理 二级护理 出院准备指引 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有,因素:1.2.无 有，因素：12无 有,因素：1.2.护士签名医师签名 二、不稳定性心绞痛介入治疗临床途径表单适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛(ID-10:I0/2010) 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-C-3:306/36.07）患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号
7、: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 原则住院日14天发病时间： 年 月 日 时 分 达到急诊科时间： 年 月 日 时 分时间达到急诊科(010分钟）达到急诊科（00分钟）重要诊断活动o 完毕病史采集与体格检查o 描记“18导联”心电图,评估初始8导联心电图o 明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外)o 开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）o 心血管内科专科医师急会诊o 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症o 拟定急诊冠脉造影及血运重建（直接C和急诊C）治疗方案o 对于在急诊科未行初期有创治疗者,尽快降患者转入CCU继续治疗
8、，再次评估初期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱：o 重症监护o 持续心电、血压和血氧饱和度监测等o 吸氧临时医嘱：o 描记“1导联”心电图,线胸片o 血清心肌损伤标志物测定o 血常规+血型o 尿常规+镜检o 便常规+潜血o 血脂、血糖、肝肾功能、电解质o 凝血功能o 感染性疾病筛选o 建立静脉通路o 其她特殊医嘱长期医嘱:o 不稳定性心绞痛护理常规o 一级护理或特级护理o 记录24小时出入量o 卧床o 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)o 吸氧o 镇定止痛：吗啡(酌情)o 静脉滴注硝酸甘油重要护理工作o 协助患者或其家属完毕急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作o 静脉取血o
9、不稳定性心绞痛护理常规o 特级护理病情变异记录o 无 o 有,因素:.2o 无 o 有，因素:1.2护士签名医师签名心血管内科途径时间达到急诊科（06分钟)住院第1天（CU)重要诊断活动对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：o 向患者及家属交待病情和治疗措施o 签订“手术知情批准书”o 行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗o 术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡格雷）o 术前水化(肾功能不全者）o 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊冠脉造影和血运重建o 完毕常规术前医嘱(避免性抗生素)o 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗o 监测血压、心率、尿量、呼
10、吸、药物反映等状况o 观测穿刺点及周边状况;观测有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高o 上级医师查房：危险分层,监护强化和治疗效果评估,制定下一步诊断方案o 完毕病历及上级医师查房记录o 不稳定性心绞痛常规药物治疗o 避免手术并发症o 避免感染(必要时)o 对于在急诊科未行初期有创治疗者，再次危险分层，评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后18小时内完毕冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱:o 不稳定性心绞痛护理常规o 一级护理或特级护理o 卧床o 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等)o 吸氧o 记录24小时出入量o 镇定止痛:吗啡（酌情）o 静脉滴注硝酸甘
11、油o 急诊血运重建治疗临时医嘱:o 备皮o 造影剂皮试o 术前镇定o 避免性抗感染o 足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷）长期医嘱：o 不稳定性心绞痛护理常规o 一级护理或特级护理o 吸氧o 病危告知o 卧床或床旁活动o 流食或半流食o 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）o 保持大便畅通o 受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)o AC（如无禁忌症：低血压、肺淤血或VE0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗)o 硝酸酯类药物o 阿司匹林+氯吡格雷联合应用o 术后应用低分子肝素8天o 调脂治疗:她汀类药物o 钙阻滞剂(酌情）临时医嘱:o 心电图o 动
12、态监测心肌损伤标志物o 床旁X线胸片o 床旁超声心动图重要护理工作o 不稳定性心绞痛护理常规o 特级护理o 疾病恢复期心理与生活护理o 根据患者病情和危险性分层,指引并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录o 无 o 有,因素:1.2o 无 o 有,因素:.护士签名医师签名不稳定性心绞痛介入治疗临床途径时间住院第2天(CCU）住院第3天(CU）重要诊断活动o 继续重症监护o 观测穿刺点及周边状况o 观测有无心电图变化o 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高o 上级医师查房：评估治疗效果，修订治疗方案o 完毕病历、病程记录、上级医师查房记录o 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗o 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗o 继续重症监护o 心电监测o 上级医师查房：评价心功能o 继续和调节药物治疗o
