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1、12022年绩效考核方案附件1 现场抽查考核记录 考核内容： 考核单位： 考核时间： 考核人： 档案号/编号 核查方式 核查结果记录 问卷实际 得分 问卷 应得分 备注 面访 仅核记录 失访 真实 不真实 合格 不合格 总数 访谈总数 面访 总数 仅核记录总数 失访 总数 真实档案总数 不真实档案总数 合格档案总数 不合格档案总数 实际得分总分 应得分 总分 说明： 1. 现场抽查考核记录表适用于进展现场档案核查、问卷调查时对工作情况的记录，统计数据作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。 2. 现场抽查考核记录表由进展现场档案核查或问卷调查的专家根据考核的实际情况填写，在符合核查内容
2、的对应栏目表格中画“”，按照考核要求和问卷设置不需要核查理解的内容不用填写。承受考核的每个社区卫生效劳中心站均需要单独填写一张记录表。 3. 现场抽查考核记录表在完成统一收取并汇总统计。 4. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经历，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。 附件2调查问卷 一、居民安康档案核查表 说明： 1. 随机抽取2022年居民安康档案核查。第一步：核查安康档案的真实性。第二步：核查真实的安康档案是否符合国家标准要求，至少核查5份安康档案是否标准。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家标准要求。 3. 将各题答复结果填在“答复”栏
3、中。 问卷序号 答复 1 根底资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 医疗卫活力构 2 受访者根底资料 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联络方式 3 居民安康档案真实性核查 3.1 答复以下问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他 查无此人或 错号视为不真实 3.2 您知道自己/核查对象有安康档案吗？ 知道 没有视为不真实，完毕问卷 不理解完毕问卷，作为失访 3.3 居民安康档案是否真实 真实 不真实 失访 4 居民安康档案合格性核查 4.1 居民安康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家根本公共卫生效劳标准第三版”进展调整 是 否视为不合格 4.2
4、 居民“个人根本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 可多项选择，3项及以上工程填写空项、漏项或错项为不合格 性别 出生日期 本人 /联络人 和联络人姓名 血型 医疗费用支付方式 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况 4.4 居民安康档案记录是否合格 合格 不合格 4.5 您签署过家庭医生签约效劳吗 真实 不真实 调查员签字： 调查时间： 二、老年人安康体检记录核查表 说明： 1. 随机抽取2022年65岁及以上老年人安康体检记录核查。至少核查5份安康体检记录是否标准。 2. 根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的效劳是否符合国家标准要求。 3. 将各题答复结果填在“答复”栏中。 问
5、卷序号 答复 1 根底资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 医疗卫活力构 2 受访者根底资料 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联络方式 3 老年人安康体检记录合格性核查 3.1 安康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家根本公共卫生效劳标准2022年版”进展调整 是 否视为不合格 3.2 是否有2022年安康体检记录 有 没有视为不合格，完毕问卷 3.3 年度安康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 可多项选择，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。 病症 身高、体重 血压 一般状况检查 生活方式 视力、听力和运动才
6、能 心、肺、腹部检查 空腹血糖 现存主要安康问题 主要用药情况 安康评价 安康指导 3.4 老年人安康体检记录是否合格 合格 不合格 3.5 您签署过家庭医生签约效劳吗 真实 不真实 3.6 您做过中医药体质辨识吗 真实 不真实 调查员签字： 调查时间： 三、高血压患者安康管理核查表 说明： 1. 随机抽取2022年高血压患者安康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的安康管理档案是否符合国家标准要求，至少核查5份安康管理档案是否标准。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家标准要求。 3. 将各题答复结果填在“答复”栏中。 问卷序号 答复 1 根
7、底资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 医疗卫活力构 2 受访者根底资料 2.1 档案编号 2.2 姓名 2.3 性别 男 女 2.4 联络方式 3 高血压患者安康管理档案真实性核查 3.1 答复以下问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他 查无此人或 错号视为不真实 3.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ 高血压 高血压和糖尿病 不知道 3.3 您/核查对象2022年承受过社区卫生效劳机构/乡镇卫生院等组织的全面安康体检吗？ 承受过 没有，与记录相符跳转到3.5 没有，与记录不符视为不真实 记不清/不理解完毕问卷，作为失访 3.4 体检效劳是免费的吗？ 是 不是收费金
8、额及原因： 3.5 没做体检的原因是 没接到通知 没时间 没必要 其他 3.6 您/核查对象2022年承受过医生的面对面随访管理吗？与档案记录不符，为不真实 承受过 没有，与记录相符跳转到4 没有，与记录不符视为不真实 不知道完毕问卷，作为失访 3.7 您/核查对象知道提供随访的医生吗？ 知道 不知道 随访医生不固定 3.8 与最近1次随访记录不符的效劳 可多项选择。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实 随访方式 血压情况 生活方式和安康指导 用药情况 不理解完毕问卷，作为失访 3.9 高血压患者安康管理档案是否真实 真实 不真实 失访 4 高血压患者安康管理档案合格性核查 4.
9、1 核查对象患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他 4.2 安康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家根本公共卫生效劳标准第三版”进展调整 是 否视为不合格 4.3 2022年安康体检记录可多项选择，除以外，出现以下任何一种情况均为不合格 有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要安康问题未填写 有，安康评价错误 有，危险因素控制不正确 2022年没有体检最近一次体检的时间： 4.4 2022年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访视为不合格 没有随访视为不合格 4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 可多项选择，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。 随访日期 随访方式 病症 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名 4.6 随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家标准的要求调整用药，或进展转诊？ 是 否视为不合格 4.7 高血压患者安康管理档案是否合格 合格 不合格 4.8 最近一次随访血压是否达标 是 否 4.9 您签署过家庭医生签约效劳吗 真实 不真实 调查员签字： 调查时间： 四、2型糖尿病患者安康管理核查表 说明： 1. 随机抽取2022年2型糖尿病患者安康管理档案核查。第一步：核查
